宮頸癌篩查結(jié)果解讀與妊娠時(shí)機(jī)

張鑫璐，張迎春

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)研究生部，山東 泰安；2.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院濟(jì)南市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南)

1 宮頸癌的篩查

1.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是現(xiàn)階段臨床上宮頸癌早期篩查的主要方法，包括巴氏涂片法和液基細(xì)胞涂片法。篩查應(yīng)在性生活開始3年后開始，或21 歲以后，并定期復(fù)查。傳統(tǒng)的巴氏涂片法具有良好的敏感性，能夠準(zhǔn)確的檢測宮頸表皮的組織學(xué)變性并進(jìn)行定性診斷，但無法檢測組織病變的程度。且結(jié)果容易受殘存組織碎片的影響。相比傳統(tǒng)的巴氏涂片法不能反映組織學(xué)病變程度，液基細(xì)胞涂片法能夠?qū)我坏募?xì)胞組織標(biāo)本進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)檢查、HPV 感染檢查和病原體感染檢查。而且液基細(xì)胞涂片法能夠過濾細(xì)胞組織上殘留的血液和組織碎片，結(jié)果更加準(zhǔn)確。盡管液基細(xì)胞涂片法與巴氏涂片法相比具有種種優(yōu)勢，但是差異性較低[1]。所以宮頸細(xì)胞學(xué)檢測常聯(lián)合巴氏涂片法與液基細(xì)胞涂片法提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確性與特異性。

1.2 HPV 感染作為女性宮頸癌常見危險(xiǎn)因素，是宮頸癌篩查的常用方法。HPV 檢測的適應(yīng)癥主要包括：①細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果決定進(jìn)行HPV 感染檢測。②65 歲以上女性宮頸癌細(xì)胞篩查檢測輔助HPV 感染檢測。③25 歲以上女性宮頸癌單一HPV 初始檢測。④30-65 歲女性多分型高危型HPV 檢測。

1.3 根據(jù)2012 版宮頸癌篩查指南，陰道鏡檢測是宮頸癌篩查的有效方法。陰道鏡檢測有以下適應(yīng)癥：①細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與HPV 篩查結(jié)果不統(tǒng)一，如細(xì)胞學(xué)診斷隱形而HPV-16 或HPV-18陽性，需陰道鏡檢測進(jìn)行確認(rèn)。②細(xì)胞學(xué)取樣量不能滿足細(xì)胞學(xué)檢測需要，需陰道鏡檢測。③21-24 歲女性不宜進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測的，可選擇陰道鏡保守檢測。

2 宮頸篩查結(jié)果解讀

2.1 CIN I 與妊娠時(shí)機(jī)

CIN I 即輕度異型性。對于CIN I 的處理，約60%的CIN I 會(huì)自然消退。非孕期CIN Ⅰ級發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)性分別是15%[2]由于妊娠期這一機(jī)體免疫處于抑制狀態(tài)的特殊時(shí)期會(huì)對這一過程有所影響。關(guān)于妊娠期CINI 轉(zhuǎn)歸的文獻(xiàn)報(bào)道相差很大，SiddiquiG 等[3]學(xué)者認(rèn)為25%～64%的妊娠期CIN 于產(chǎn)后逆轉(zhuǎn)，34%～47%于產(chǎn)后持續(xù)存在，3%～28%于產(chǎn)后進(jìn)展。因此孕前檢查出CINI 患者，可積極試孕，妊娠分娩后持續(xù)隨訪。或于妊娠前行物理治療后再受孕。

2.2 CIN II/CIN III 與妊娠時(shí)機(jī)

CINII 和CINIII 級的育齡期患者，在生育前先采用子宮頸電環(huán)環(huán)切術(shù)，臨床報(bào)道表明，嚴(yán)格符合宮頸電圈環(huán)切術(shù)手術(shù)指征的育齡期女性、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后合理護(hù)理，該手術(shù)對妊娠是相對安全的[4]。宮頸電圈環(huán)切術(shù)后，醫(yī)患擔(dān)憂主要有以下三個(gè)方面。第一：不孕。子宮頸經(jīng)過子宮頸電圈環(huán)切術(shù)后部分生理功能可能會(huì)受到影響，導(dǎo)致精子通過障礙而造成不孕；子宮頸電圈環(huán)切術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成局部感染、出血及排液，若未能及時(shí)控制，可能引起上行感染，影響正常妊娠；第二：妊娠時(shí)限。子宮頸的組織大部分被切除后，可能影響宮頸的機(jī)能，子宮頸內(nèi)口松弛引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)均升高；第三：妊娠結(jié)局。手術(shù)后愈合過程可能導(dǎo)致子宮頸狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致分娩困難，隨之剖宮產(chǎn)的機(jī)率上升。關(guān)于子宮頸電圈環(huán)切術(shù)術(shù)對妊娠的影響還缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支持，結(jié)論缺乏一致性。Curickshank 等[5]隨訪了1000 名子宮頸電圈環(huán)切術(shù)后的患者，將其與對照組相比較發(fā)現(xiàn)，兩組人群妊娠率、妊娠時(shí)限、分娩方式、早產(chǎn)率并無明顯差異。

而國內(nèi)外也有對CINIII 保留生育功能行宮頸冷刀錐切術(shù)，宮頸冷刀錐切術(shù)是臨床診斷、治療CIN3 的主要手段，比起全子宮切除術(shù)，宮頸冷刀錐切術(shù)更適宜年輕的、想保留生育功能的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，其能在切除病灶組織的同時(shí)保留患者的生育功能[6]。具有療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[7]。但也有研究者發(fā)現(xiàn)宮頸冷刀錐切術(shù)后容易并發(fā)成宮頸粘連，從而進(jìn)一步導(dǎo)致宮頸狹窄，因?yàn)樾g(shù)中一并切除了部分腺體，可能對宮頸免疫屏障功能造成不可逆損傷，所以更容易發(fā)生上行感染而導(dǎo)致輸卵管因素的不孕[8]。此外因?yàn)槭中g(shù)切除了部分宮頸組織，使其長度縮短，降低宮頸的承托力，增加了妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率[9]。

2.3 早期宮頸癌與妊娠時(shí)機(jī)

隨著晚婚、晚育人群的增多，越來越多育齡期的早期宮頸癌患者要求保留生育功能，進(jìn)而手術(shù)方式的選擇顯得非常重要。Balega 等[10]發(fā)現(xiàn)宮頸癌較易侵犯周圍組織，較少累計(jì)宮體，累及輸卵管及卵巢者僅占1%～2%。直接浸潤多為宮旁浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移為最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方式，血行轉(zhuǎn)移少見。且淋巴轉(zhuǎn)移主要是沿淋巴管循序向上轉(zhuǎn)移，跳躍式轉(zhuǎn)移較為罕見。宮頸癌生長轉(zhuǎn)移特點(diǎn)為年輕早期宮頸癌患者實(shí)施保留子宮的保守性手術(shù)、保留其生育功能提供了理論支持。

治療早期宮頸癌，保留患者生育功能常用手術(shù)方法是根治性宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy， RT)和宮頸錐切術(shù)，廣泛性宮頸切除術(shù)適用于(1)患者有生育欲望。(2)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FI—GO)分期為ⅠA1 期伴 LVSI、ⅠA2 或ⅠB1 期。(3)腫瘤直徑≤2 cm。(4)組織學(xué)類型為腺癌、鱗癌或腺鱗癌。(5)病變局限于宮頸外口，未累及頸管上方及內(nèi)口。(6)無盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(7)無相關(guān)手術(shù)禁忌證。最近有報(bào)道稱，RT 術(shù)后有生育要求的11 例患者中，有 3 例患者確認(rèn)妊娠，但沒有隨訪到明確的活產(chǎn)分娩率[11]。

3 宮頸癌術(shù)后妊娠與輔助生殖技術(shù)

降低宮頸癌術(shù)后患者的自然妊娠率的主要因素包括：(1)宮頸管狹窄：作為一個(gè)相對重要的因素，它不僅影響鏡子的通過從而影響自然妊娠，而且也阻礙經(jīng)血流出，其發(fā)生幾率高達(dá)40%，通過宮頸擴(kuò)張術(shù)可緩解，為術(shù)后患者妊娠創(chuàng)造機(jī)會(huì)；(2)陰道縮短和狹窄：這可能導(dǎo)致患者術(shù)后性交障礙的重要因素，長因出現(xiàn)性交疼痛而抵觸性交行為；(3)手術(shù)對卵巢功能的影響：卵巢血供因手術(shù)中子宮動(dòng)脈的切斷而減少，繼而對卵巢功能造成不同程度的損傷；(4)手術(shù)對子宮內(nèi)膜的影響：子宮的一些供血?jiǎng)用}分支在術(shù)中被切斷，可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血供減少；(5)宮頸縮短：手術(shù)導(dǎo)致宮頸縮短，天然的生理屏障受到破壞，逆行感染的發(fā)生率升高，容易引起子宮內(nèi)膜炎、宮腔內(nèi)粘連等，以上問題均為自然妊娠的影響因素。所以RT 手術(shù)術(shù)后的患者總的自然妊娠率相對較低，需要盡早采取輔助生殖技術(shù)以提高妊娠率[12]。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著晚婚、晚育婦女的增多，孕前查體發(fā)現(xiàn)宮頸病變的人群越來越多。而保留生育功能在這些人群中顯得尤為重要。孕前的宮頸癌三級階梯篩查可及早發(fā)現(xiàn)CIN 及早期宮頸癌。有生育要求的CIN I 級患者可積極試孕，妊娠分娩后持續(xù)隨訪或于妊娠前行物理治療后再受孕。CIN II/III 級患者需先行宮頸錐切術(shù)治療后積極試孕，如出現(xiàn)術(shù)后受孕困難應(yīng)積極行輔助生殖助孕。而早期宮頸癌患者需先行根治性宮頸切除術(shù)(RT)。接受宮頸治療手術(shù)的病人總的受孕率不高，輔助生殖技術(shù)可以幫助自然妊娠失敗的患者提高生存質(zhì)量，達(dá)到生育的愿望。