高脂血癥性急性壞死性胰腺炎反復發作的臨床護理分析1例

楊蘭

（云南省澄江市人民醫院，云南 澄江）

0 引言

急性胰腺炎（AP）指多種因素使胰酶在胰腺內被激活引發胰腺自身組織消化，從而導致水腫、出血、壞死等一系列炎癥反應[1-2]。隨著現代飲食習慣的改變，導致高甘油三酯血癥（HTG）發病率逐年升高。從目前的資料來看，高甘油三酯血癥是繼膽道結石和酗酒之后引起急性胰腺炎（AP）的一個常見原因，在AP發病因素中的占比達10.0%～12.6%，也是妊娠期急性胰腺炎重要原因，達50%以上，其重癥和繼發癥的發生率也高于其他原因導致的AP[3-4]。高脂血癥性胰腺炎（HLP）其診斷除了急性胰腺炎的臨床癥狀與影像表現外，還包括其血清甘油三酯（TG）濃度≥11.3 mmoL/L，或TG濃度在5.65～11.30 mmoL/L且離心血清呈乳糜狀[5]。治療的一個重點是迅速降低血清TG水平、減輕炎癥反應和避免胰腺壞死，防止復發。

1 臨床資料

患者董 **，女，38歲，漢族，體重 54 kg，身高 156 cm，云南省澄江縣右所鎮肖嘴25號，病案號：201709141。

于2017年9月4日入院，因“腹痛1 h”門診以“急性胰腺炎”收入院，病例特點如下。

（1）青年女性，急性發作，1 h前無明顯誘因出現劇烈上腹痛，部位位于左上腹，疼痛性質呈持續性絞痛，疼痛向腰背部放射，左側為甚，無惡心、嘔吐，無血便及黑便。

（2）近4年來反復發作胰腺炎4～5次，3年來診斷為2型糖尿病，平素服用二甲雙胍緩釋片，血糖控制良好。

（3）T36.8℃，P96次 /min，R20次 /min，BP120/75 mmHg，神志清楚，營養中等，查體合作，急性痛苦面容，全身皮膚、鞏膜無黃染。腹軟，左上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛。輔助檢查：N%74.5%。血淀粉酶171 U/L，尿淀粉酶1691 U/L。腹部CT示：輕度脂肪肝。微量血糖11.4 mmol/L，腹部彩超示：中度脂肪肝；胰腺體積大、形態飽滿，內部回聲欠均勻；腹腔、盆腔少量積液。尿常規：酮體2+。血生化示：總膽紅 素 41.5 μ m o l/L，直接膽紅素 14.4 μmol/L，間接膽紅素 27.1 μmol/L，GGT145.0 U/L，尿素氮 3.1 mmol/L，肌酐30.1 μmol/L，鈉 131.0 mmol/L，氯 96.0 mmol/L，鈣 1.79 mmol/L，二氧化碳結合力18.4 mmol/L，GLU14.0 mmol/L，糖化血紅蛋白9.94%，CH09.69 mol/L，TG18.38 mol/L。

2 臨床表現

（1）腹痛：為本病的主要表現和首發癥狀，常在酗酒或暴飲暴食后發生。疼痛性質劇烈，長時間持續無緩解，疼痛以絞痛、刀割樣痛、鈍痛為特征。腹痛常位于左上腹，可放射至腰背部，患者大多被迫采取彎腰抱膝位以減輕疼痛，臨床常用的緩解胃腸道平滑肌痙攣的藥物無效。

（2）嘔吐及腹脹：患者發病后大多出現惡心、嘔吐，甚至嘔吐激烈。

（3）發熱：大部分患者可出現發熱，為中度熱以上，持續3～5 d。

（4）低血壓或休克：重癥胰腺炎常發生。

（5）水、電解質及酸堿平衡紊亂：大部分患者都有程度不等的水、電解質紊亂。病情較重的患者可有嚴重的水、電解質紊亂和代謝性酸中毒。

3 治療方法

（1）胃腸減壓及禁食：目的在于使胃酸分泌減少，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。

（2）靜脈輸液：及時補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡。

（3）吸氧：給予鼻導管或面罩給氧，保證病人動脈氧飽和度>95%。

（4）止痛：對于劇烈腹痛的患者及時給予哌替啶肌肉注射止痛。

（5）預防和抗感染：靜脈使用抗生素，用大黃灌腸以清潔腸道，減少腸腔內細菌過量生長，促進腸蠕動，清除腸腔內的致病菌。

（6）抑制胃酸治療：靜脈給予質子泵抑制藥。

（7）減少胰液分泌：抑制胰液和胰酶分泌可以使用生長抑素，能夠抑制胰酶的合成，尤以生長抑素和其擬似物奧曲肽療效較好。

（8）抑制胰酶活性：如烏司他丁。

（9）降脂藥物：若患者能夠耐受，應盡早應用降脂藥物，如貝特類、他汀類、煙酸類。

（10）并發癥治療：對腹腔內出現大量滲液的急性出血壞死型胰腺炎患者，或伴急性腎損傷者，可給予腹膜透析治療；若出現急性呼吸窘迫綜合征，除給予藥物治療外，可做氣管切開和應用呼吸機治療；應用胰島素控制繼發血糖升高。

4 護理措施、護理要點及依據

4.1 休息與體位

患者應絕對臥床休息，以便減輕胰腺的負擔，促進胰腺修復。幫助患者采取彎腰、前傾坐位或屈膝側臥位，以緩解腹部疼痛。因腹痛激烈導致煩躁，輾轉不安者應防止墜床，病床周圍不可放置危險物品，以消除安全隱患。

4.2 飲食護理

（1）禁食和胃腸減壓；（2）加強營養支持；（3）鼻空腸管腸內營養。

4.3 用藥護理

劇烈腹痛者，必要時可給予哌替啶肌注。不可使用嗎啡，因其可引起Oddil括約肌痙攣、導致病情加重。密切觀察患者腹部疼痛在用藥后有無緩解，疼痛性質及程度有無變化。若疼痛劇烈，同時伴腹肌緊張，壓痛和反跳痛明顯，提示可能并發腹膜炎，若伴發高熱，應考慮可能并發胰腺膿腫。

4.4 病情觀察

嚴密監測生命體征，認真記錄患者的心率、呼吸、體溫、血壓、血氧飽和度等。若患者出現呼吸急促、尿量減少、脈搏細速等，提示有效循環血容量降低。對于進行胃腸減壓的患者，認真觀察和記錄引流液的性質及量等。準確記錄24 h出入量，為醫生計算補液量提供依據。觀察病人皮膚黏膜的色澤與彈性，幫助判斷脫水的程度。

4.5 維持有效血容量

快速建立有效靜脈通道，及時輸入液體及電解質，禁食的患者常需維持3000 mL/d以上液體入量。注意依據患者的心肺功能和脫水程度、年齡等對輸液速度進行調節，及時補充電解質和液體，糾正酸堿平衡失調。

4.6 防治低血容量性休克

如患者出現意識改變、動脈血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白等低血容量性休克的早期表現，應及時向醫生報告并做搶救準備。

（1）及時準備好搶救治療所需物品如：氣管切開包、人工呼吸器、靜脈切開包等。

（2）應注意病人保暖，取平臥位，同時給予持續低流量吸氧。

（3）盡快建立靜脈通道：必要時給予深靜脈穿刺，保持靜脈通道通暢，遵醫囑輸注液體、血漿或全血，及時補充血容量。

4.7 認真細致的觀察有利于HLP的早期識別

高甘油三酯血癥（>11.3 mmol/L）的患者容易引起胰腺炎，約有50%的HLP患者的血尿淀粉酶水平正?；蛑皇巧愿哂谡Ｋ?，即使有影像學證實了嚴重的AP也是如此[6]。這可能與HLP患者血清中存在淀粉酶活性抑制物有關，或者即使血清淀粉酶、脂肪酶水平升高，但卻被血清中高甘油三酯所干擾，這樣就容易誤導臨床醫生的診斷，通過護士在護理過程中認真、細致的觀察和詢問，為臨床醫生進行準確的診斷和治療提供重要的依據和參考，真正體現高水平護士的價值。

5 健康宣教

考慮到HLP復發率較高，因此在胰腺炎緩解后將血脂控制在正常水平內，對預防HLP的復發很重要[7-8]?；颊卟∏榫徑夂?，為避免胰腺炎復發，應教育患者改善生活方式。應當認真向患者講解HLP的相關知識，讓患者了解它的病因、誘發因素、發病機制、病理改變、復發因素等，重點向患者講解急性胰腺炎與高脂血癥的關系等?；颊卟∏榫徑夂螅跗?，應以流質的低脂、低蛋白飲食為主，逐步過渡到半流質飲食，患者出院后的飲食應以清淡無刺激、易消化為主，同時注意告誡患者不可暴飲暴食，盡量少食多餐。

6 護理評價

患者經治療及護理后，2017年9月6日患者訴“腹痛改善”，TG 7.31 mmol/L，Ca 1.97 mmol/L，2017年 9月9日患者訴“腹痛癥狀減輕明顯”，血生化示：血淀粉酶115.6 U/L，Ca 2.15 mmol/L，GLU 4.5 mmol/L，檢驗值已基本正常。2017年9月14日患者訴“進食后無腹痛，大小便正常”，血糖控制良好，給予出院。

7 討論

該患者近4年來反復發作胰腺炎4～5次，每次癥狀都比較重，診斷為“急性出血壞死性胰腺炎”。根據主訴、病史及輔助檢查，患者急性出血壞死胰腺炎的病因可以排除常見的膽石癥和膽道疾病、酗酒和暴飲暴食，是一個典型的高脂血癥引起反復發作的急性壞死性胰腺炎，所以對高脂血癥的預防、處理和健康宣教就顯得尤為重要。經追蹤調查，患者自此次住院后又發作2次急性胰腺炎，第二次是2018年12月到上級醫院治療，做血液凈化，出院后非諾貝特200 mg每晚1次口服。出院后，患者按時服藥，定期復查血脂，TG控制良好，隨訪2年，至今未再復發。