自擬活血逐瘀湯聯合低分子肝素鈉治療下肢靜脈血栓療效觀察

石智慧，張亞東，李來洋，孟華方，李廣濤

(解放軍第九九〇醫院康復醫學科，河南 駐馬店)

0 引言

下肢靜脈血栓形成是由各種原因所致血液在下肢靜脈血管內異常凝結，導致管腔堵塞，以引起肢體腫脹、疼痛為主要臨床表現的一種周圍血管性疾病。下肢靜脈血栓形成常見于外傷、手術及長期臥床患者，血液高凝狀態、血管內皮損傷、血流緩慢是形成的三大主因。腦卒中是一種致殘率高的腦血管疾病，常導致患者肢體偏癱，由于偏癱肢體肌肉泵擠壓作用減弱導致血流緩慢，靜脈內渦流形成激發內源性凝血系統，加之腦卒中后臥床時間增加，血小板聚集使血液粘稠度增高、血流阻力增加，也大大增加了下肢靜脈血栓形成的風險[1]。下肢靜脈血栓形成急性期穩定性差，如活動不當可致血栓栓子脫落，脫落栓子隨著體循到達心臟，可在經右心室射血到肺動脈過程中堵塞肺動脈主干或分支，導致急性肺栓塞，影響肺功能，嚴重者時危及患者生命[2]。由于腦卒中后下肢靜脈血栓形成比較常見，主要有抗凝治療、溶栓治療、手術取栓、濾器植入等多種方式，由于溶栓、手術取栓導致出血及二次創傷，濾器植入有創傷、花費高及濾器長時間留置后并發癥較多的缺點，也越來越收到臨床醫師的關注[3]。科室自2018 年6 月至2019 年12 月采用自擬活血逐瘀湯聯合低分子肝素鈉治療下肢靜脈血栓，取得顯著效果。現總結報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月至2019 年12 月腦卒中后發生下肢靜脈血栓住院患者30 例，采用自擬活血逐瘀湯聯合低分子肝素鈉治療方案患者30 例，男22 例，女8 例，年齡29～72 歲，平均(55.4±11.2)歲，病程2～20d，平均病程(6.1±4.2)d。

1.2 納入標準

納入標準：(1)均為腦卒中患者；(2)均行血凝五項檢查，以D-二聚體作為衡量指標，D-二聚體均明顯高于正常值，2.34～7.89mg/L，平均(4.40±1.55)mg/L；(3)均進行彩色多普勒超聲檢查，超聲結果提示髂股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓腸靜脈等至少存在一處明確的血栓形成；(4)患肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動或下垂后加重，抬高后減輕，患肢可見凹陷性水腫；(5)病程1 個月以內；(6)排除體質十分虛弱、存在高出血風險、嚴重的心、肝、腎等疾病及存在其他不適合本研究治療的疾病或情況的患者。

1.3 治療方法

所有確診下肢靜脈血栓形成后的患者均進行必要的健康教育宣教，飲食以清淡為主，富含纖維素、高蛋白、低脂肪飲食為主，臥床休息，患肢抬高超過心臟水平，患肢暫停康復運動治療項目，停服其他抗凝藥物如腸溶阿斯匹林片、華法林等，均給予：(1)低分子肝素鈉注射液(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，0.4mL：4250IU/支)0.4mL，皮下注射1 次/12h；(2)自擬活血逐瘀湯：黃芪20g、當歸10g、赤芍10g、紅花10g、桃仁10g、醋三棱10g、醋莪術10g、乳香6g、沒藥3g、川牛膝5g(以上中藥均由醫院中藥房統一調配熬制而成)。用法：口服1 劑/日，早晚兩次分服，7d 為1 個療程。每個療程后復查D-二聚體、下肢靜脈彩超，并記錄D-二聚體數值、治愈、顯現、有效、無效例數及不良反應并進行療效評定。

1.4 觀察指標與療效判定

觀察指標與療效判定觀察指標：D-二聚體指標、彩超示血栓消溶情況、疼痛、腫脹改善情況，不良反應發生率。療效標準：治愈：彩超示血栓完全消失，D-二聚體正常，患者腫脹、疼痛癥狀消失；顯效：彩超示殘余血栓，血流基本通暢，D-二聚體正常或略高于正常值，患者腫脹、疼痛癥狀明顯好轉；有效：彩超示血栓仍存在，血管小部分再通，D-二聚體明顯高于正常較初始有所降低，患者腫脹、疼痛癥狀減輕；無效：彩超示血栓無變化，D-二聚體值較初始無降低或升高，患肢腫脹、疼痛未見明顯減輕或加重。(由于患肢偏癱，可能存在肌肉萎縮和感覺障礙、站立及行走后觀察及評估患肢腫脹、疼痛可行性差，不再作為主要衡量指標)。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

30 例患者的統計數據均采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料均以表示，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，用N(%)表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

以治療后7d、14d、21d 為觀察點，治療過程中每個療程結束復查彩超和D-二聚體，以彩超示血栓完全消失，D-二聚體正常作為治療終點。治療前、7d、14d、21d 后D-二聚體分別為(4.40±1.55)mg/L、2.06±0.91mg/L、0.63±0.28mg/L、0.34±0.14mg/L，差 異 有統計學意義(P＜0.05)。30 例患者治療后治愈27 例，顯效1 例，有效2 例，2 例發生不良反應，治愈率90%，總有效率達100%。其中不良反應1 例為食欲不振、腹脹，1 例為乏力、氣短，癥狀較輕且給予對癥處理后癥狀緩解。

3 討論

下肢靜脈血栓形成是臨床中比較常見周圍血管疾病之一，血管內皮損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是發生下肢靜脈血栓形成普遍公認的三大主要原因，亦與手術、創傷、高齡、肥胖合并高血壓、糖尿病、腫瘤等高危因素有關[4]。

彩超多普勒檢查能通過血流顯像及頻譜顯示受檢者的靜脈血流充填是否完整、充盈缺損情況、側支循環及血流速度快慢等情況，并能輔以遠端肢體擠壓試驗、乏氏試驗等檢測受檢者的血流通暢情況、深靜脈瓣功能等情況，因能夠清晰準確地顯示病變血管及血流情況，對于下肢深、淺靜脈血栓形成的確診率及靈敏度比較高，同時具有安全、無創、及時、可反復檢查等優勢，因而在下肢靜脈血栓的診斷中應用比較廣泛[5]。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII 交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。血漿 D-二聚體的定量檢測可定量反映藥物的溶栓效果、及可用于診斷、篩選新形成的血栓，其檢測具有快速、靈敏度高、重復性好，陰性預報值高的優點，是下肢靜脈血栓形成的敏感指標，臨床醫生較多采用[6-7]。彩色多普勒檢查與D-二聚體在下肢靜脈血栓診斷中的聯合應用可使下肢靜脈血栓的診斷準確率在95%以上，靈敏度和特異度均在93%以上[8]。

近年來隨著各式空氣壓力治療儀的應用，能夠促進肢體動脈灌注、靜脈回流及淋巴循環，防止凝血因子聚集、明顯降低血管內膜黏附作用，能夠促進肢體和組織血液循環，對患者下肢靜脈血栓的發生起到明顯的預防作用，顯著降低了下肢靜脈血栓的形成率[9-10]。近年來隨著社會工業化進程的發展，生活節奏的加快，工作、生活壓力的增大及不良生活習慣，導致腦卒中的發生率增高且有年輕化的傾向。有文獻研究表明，腦卒中偏癱后下肢深靜脈血栓發病率高達40%，如未經臨床預防和干預，發生率可能更高，也是導致腦卒中患者病情加重、致殘、致死的重要并發癥[11]。下肢靜脈血栓急性期多以腫脹、疼痛為主，是藥物抗凝、溶栓治療的最佳時期，時間越短，療效愈好，如不及時診斷及治療，大部分的患者會出現擴散至整個肢體的深靜脈主干，甚至發展成為血栓后綜合癥(post thrombotic syndrome，PTS)[12]。目前治療下肢靜脈血栓的方法有抗凝治療、溶栓治療、手術取栓、濾器植入等多種方式，臨床治療存在不同意見，文獻報道療效差異性也比較大[3]。研究證實，采用中西醫結合在防治下肢靜脈血栓具有明顯優勢，不僅能有效預防靜脈血栓形成，而且能降低出血風險[13-14]。

抗凝治療是下肢靜脈血栓治療的常用方法之一，急性期多使用肝素或低分子肝素為主[15]。低分子肝素鈉是一種快速和持續的抗血栓形成作用的藥物，由肝素經解聚而成的低分子肝素，其抗栓活性與抗凝活性的比值大于4，經皮下注射吸收良好，單劑量注射后，在血液中的抗激活性因子可持續維持20 小時，具有分子量小、半衰期長、生物利用度高、抗栓作用強、無需監測血凝指標、出血和過敏等副作用小等優點，是臨床比較常用的防治下肢靜脈血栓藥物[16]。下肢靜脈血栓多在腦卒中發生數天后發生，應用低分子肝素對腦出血的影響較小，不易誘發腦出血。低分子肝素鈉不僅具有抗血栓和抗血凝活性的能力，而且有較強的抑制血小板能力，通過皮下注射給藥可以改善血液高凝狀態，發揮抗血栓作用，但單一用藥效果并不明顯[17]。

下肢靜脈血栓在祖國醫學中屬于股腫、脈痹、血瘀證等范疇，《黃帝內經》中有“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”的記載。清代吳謙在《醫宗金鑒》指出：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣。產后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱。”參照國家中醫藥管理局印發的“股腫病(下肢深靜脈血栓形成)中醫診療方案(2017 年版)”股腫病(下肢深靜脈血栓形成)急性期為發病4 周以內，臨床常見證候：濕熱下注證、血瘀濕重證。大多數學者認為“氣血運行不暢、瘀血痹阻經絡”是本病首要的基本病機，中醫認為總的治療原則為活血化瘀，使瘀去腫消，經絡通暢，氣血調和[18]。

自擬活血逐瘀湯方中黃芪大補元氣、行滯通痹、利水消腫，使氣血旺則血液運行，重用為君藥。當歸既能補血養血，又能活血止痛，能行能散，淤血消散，腫去痛止，現代藥理學研究證實，當歸多糖能夠有效降低毛細血管通透性、抑制炎性物質滲出，并有助于改善血液微循環狀態[19]。紅花活血通經，祛瘀止痛，紅花水提物可顯著加快血管內膜損傷修復進程，提高下肢肌肉靜脈泵功能，改善內源性抗凝功能[19]。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，研究表明，赤芍中赤芍總苷一方面可顯著降低血小板、紅細胞聚集，增強紅細胞變形能力，延長凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間，降低高、低切變率下全血黏度及血漿黏度，從而減少血栓的生成；另一方面，赤芍的乙醇提取物可通過內膜依賴舒張功能、抑制L 型鈣離子通道而產生擴血管效應[20]。桃仁活血祛瘀，有實驗證實桃仁能夠抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成，抵抗低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein，LDL) 氧化、改善高膽固醇血癥的作用，可能與抗血小板聚集和抗血栓形成作用有關[21]，常與紅花同用以增強活血化瘀功效。醋三棱、醋莪術破血消積、行氣止痛，是活血化瘀常用藥，具有很強的止痛作用，二者常相須為用，醋制以增強行氣止痛的作用，有研究發現，莪術中的莪術二酮具有抗凝血和抗血栓的作用[22]。乳香、沒藥同用活血消腫、行氣止痛，研究證實乳香、沒藥配伍(1：1)后對抑制血小板聚集、抗凝血酶活性表現為協同增效作用[23]。川牛膝具有活血通經、利水通淋、引血(經)下行，現代藥理學研究表明川牛膝中含有多糖、甾酮類、皂苷、阿魏酸等多種天然有機化合物，具有降低血液粘稠度、改善微循環、增強免疫能力等廣泛的藥理作用[24]。張景岳《格致余論·病氣雖實胃氣傷者勿使攻擊論》中有“大凡攻擊之藥，有病則病受之，病邪輕而藥力重，則胃氣受傷”之論，唐宗海《血證論·瘀血》中有“凡系離經之血，與榮養周身血暌絕而不合……此血在身，不能加于好血，而阻新血之化機，凡血證總以祛瘀為要”的敘述，為自擬活血逐瘀湯在下肢靜脈血栓治療中的應用提供了理論依據。方中活血化瘀破積之藥較多，補氣行氣之藥亦多，氣為血之帥，氣能行血亦能攝血，下肢靜脈血栓屬血瘀邪實用之無妨，但也要講究中病即止，不可過服，以免損傷人體胃氣，于體質虛弱患者要慎用。30 例患者中出現2 例不良反應，也考慮與口服攻伐藥物時間較長致使胃氣受傷或對患者存在正氣虛損評估不足有關。

自擬活血逐瘀湯聯合低分子肝素鈉治療下肢靜脈血栓療效顯著考慮與血栓形成時間較短、抗凝藥物應用及時、用藥時間控制嚴格、血栓部位少、血栓長度短及患者和家屬的支持配合等因素有關。由于觀察例數有限，治療過程中觀察到的不良反應較少，對患者自身影響不大，其他不良反應還有待以后更多的治療觀察。同時，對患者身體狀況準確的評估，選擇合理的治療方案，對減少不良反應的發生也具有重要意義。

綜上所述，自擬活血逐瘀湯聯合低分子肝素鈉治療下肢靜脈血栓具有效果顯著、治愈率高，安全性高的特點，在提高患者生活質量、降低并發癥風險、縮短制動時間、減輕患者經濟負擔方面具有重要意義，在下肢靜脈血栓臨床治療中具有一定的推廣意義。