祁培宏教授治療膽脹經驗

董雪蓮，張乾

(1.青海省中醫院肝病科，青海 西寧；2.青海省西寧市城北區婦幼保健計劃生育站，青海 西寧)

0 引言

青海省中醫院肝病科是國家中醫藥管理局重點專科及青海省名科、省級中醫重點專科，祁培宏主任醫師作為青海省中醫院肝病科主任，上海中醫藥大學研究生畢業，是青海省名中醫，青海大學醫學院碩士生導師。有著近29 年中醫臨床工作經驗，專業潛心于肝膽病中醫治療研究，成果斐然，成為第六批全國老中醫專家學術繼承工作指導老師，筆者有幸跟師學習，受益匪淺。現將祁培宏主任醫師治療膽脹的經驗加以整理，總結如下。

1 中西醫對于膽脹的病因病機分析

1.1 臨床上“膽脹”相當于西醫慢性膽囊炎、膽囊術后綜合征等的范疇。膽囊炎系感染、膽汁刺激、胰液向膽道反流，以及膽紅素和類脂質代謝失調等所引起的膽囊炎性疾病。膽囊炎又可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。慢性膽囊炎一般是由長期存在的膽囊結石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復發作遷延而來，其臨床表現差異較大，可表現為無癥狀、反復右上腹不適或腹痛，也可出現急性發作[1]，多數慢性膽囊炎、膽囊結石患者無明顯癥狀，無癥狀者約占所有患者的70%[2]。慢性膽囊炎、膽囊結石患者較為常見的癥狀是反復發作的右上腹不適或右上腹痛，其發作常與油膩飲食、高蛋白飲食有關。少數患者可能會發生膽絞痛，系由結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管誘發膽囊、膽道平滑肌及Oddi 括約肌痙攣收縮而引起的絞痛，常在飽食或油膩飲食后發作，表現為右上腹或上腹部持續疼痛伴陣發性加劇，可向右肩背部放射，如嵌頓結石因體位變動或解痙等藥物解除梗阻，則絞痛即可緩解。慢性膽囊炎、膽囊結石患者常伴有膽源性消化不良，表現為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀[1]。

膽囊術后綜合征(postcholecystestomy，PCS)最先是在1939年由Pribram 提出的，指行膽囊切除后所出現的類似于術前的癥狀，是與膽系及胃腸道病變有關的臨床證候群，易受各種因素的影響而反復發作[3]。臨床表現為右上腹疼痛甚至放射至右肩背部，黃疸、厭油、口苦、胃脹、消化不良、食欲不振、惡心嘔吐、反酸噯氣、腹瀉等。

1.2 膽囊炎在中醫屬于“膽脹”、“脅痛”等范疇。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安，故膽氣春升，則余臟從之。膽氣不升，則飱泄、腸痹不一而起矣”，故證候特征是右上腹脹滿疼痛，反復發作，同時伴發惡心、噯氣、腹脹、善太息。證有虛實，實則脹痛、刺痛、灼熱劇痛，或為氣滯、或為瘀血、或為郁熱、或為濕熱；虛則隱隱作痛，或時作時止。《嚴氏濟生方·脅痛評治》載：“夫脅痛之病……多因疲憊嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛”。因病情反復發作，進食不慎即會誘發，患者長期為其所苦，生活質量下降，疾病發展往往虛實夾雜，因虛致實，因虛致瘀，病程遷延。

《膽囊炎中醫診療專家共識意見》[4]指出情志不遂、飲食失節、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過度是膽囊炎發病的主要誘因。外感濕熱毒邪，濕熱由表入里，內蘊中焦，肝膽疏泄失職，腑氣不通；或熱毒熾盛，蘊結膽腑，使血敗肉腐、蘊而成膿，發為脅痛；或因濕熱內蘊，肝膽疏泄失職，膽汁郁積，排泄受阻，煎熬成石，膽腑氣機不通，不通則痛，發為脅痛或膽脹；暴怒傷肝，抑郁不舒，情志所傷致肝氣郁結，膽失通降，膽液郁滯發為膽脹；久病體虛，勞欲過度，使得陰血虧虛，膽絡失養，脈絡拘急，膽失通降，不榮則痛，發為膽脹。

祁培宏主任在臨證治療時發現我省地處高原，常人均嗜食肥甘厚味，或長期嗜酒，久而濕熱內蘊，釀痰化瘀，痰瘀互阻，加之多脾氣暴躁，情志不暢，致肝氣郁滯，膽氣不升，失于疏泄，升降失常，土壅木郁，致痰瘀困脾礙胃，損傷脾胃致中焦運化失職，故而認為我地膽脹病機關鍵為氣滯、痰濕、血瘀、脾虛，性屬虛實夾雜，以肝膽瘀滯為實，脾胃虛弱為虛。虛損多為標實之后所繼發，主要表現在三個方面：①肝膽疏泄失職，腑氣不通，郁滯成瘀而阻絡；②肥甘厚味，釀濕化痰，氣滯血瘀；③脾失健運，濕濁不化，痰濕停聚。

2 膽脹的中醫辨證論治

膽脹多病程較長，祁主任治療膽脹，臨床以辨虛實為要點，尤以辨氣滯、血瘀、痰濕、脾虛為關鍵。治療以疏肝利膽、理氣止痛為基本原則，臨證分為肝膽氣滯、肝膽濕熱、膽郁痰擾、脾虛濕阻、痰瘀互阻五個常見證型。治以四逆散合二陳湯為基礎方，臨證再行加減。四逆者，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經入里，氣機為之郁遏，不得疏泄，導致陽氣內郁，不能達于四末，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質區別。正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”故治宜透邪解郁，調暢氣機為法。方中取柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍斂陰養血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調和。使以甘草，調和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝利膽之效，使邪去郁解，氣血調暢，清陽得伸，四逆自愈。

2.1 肝膽氣滯型

右脅隱痛脹滿不適，牽及后背，噯氣嘈雜，每因情志誘發或加重，苔多薄白，脈沉弦。

治療當疏肝利膽，理氣止痛。可以基礎方合柴胡疏肝散加減。加用郁金、青皮、香附、元胡、川楝子等行氣止痛；腹部脹滿甚者加厚樸；伴膽石者加四金湯；肝氣犯胃者，可加平胃散。

2.2 肝膽濕熱型

右脅脹滿疼痛，納呆嘔惡，口苦心煩、大便粘滯，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治以清熱利濕、疏利肝膽為則，可以基礎方合龍膽瀉肝湯加減。膽石者加四金湯；熱盛者加黃芩、虎杖、車前子、蒲公英等；苔膩甚者加薏苡仁、白蔻仁、藿香、佩蘭等。

2.3 膽郁痰擾型

右脅灼熱疼痛，口干口苦，頭困心煩、失眠易怒，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃后膩，脈弦數。

治以解郁化痰為則，可以基礎方加黃連溫膽湯加減。心煩失眠者加炒酸棗仁、丹參；痛甚者加延胡索、川楝子、香附；惡心欲吐者加半夏、竹茹。

2.4 脾虛濕阻型

右脅隱隱脹滿疼痛不適，喜按喜揉，納呆，口淡無味或口中粘膩，面色白，疲乏無力，大便溏薄，舌質淡暗，苔白或膩，脈弦滑。

治以健脾利濕為則，佐以溫中益氣，可以基礎方合理中湯加減。若見大便頻數者，酌加石榴皮、烏梅炭之類；血瘀者可酌加丹參、莪術、三七粉等。

2.5 痰瘀互阻型

右脅疼痛較劇，呈刺痛或脹痛，痛有定處而拒按，面色晦暗，口干口苦，渴不欲飲或飲水而不欲咽，舌質紫暗或邊有瘀斑，脈弦澀。

治以利膽化痰、活血祛瘀為則，可以基礎方合膈下逐瘀湯加減。氣滯痛甚者加郁金、延胡索、川楝子、大黃等；口苦心煩者加黃芩、虎杖；惡心呃逆者，可加半夏、竹茹；苔膩甚者加薏苡仁、橘紅、藿香、蒼術等。

3 綜合調治

由于本病的發生多與飲食不節、勞倦太過、情志失調等原因傷及脾胃相關，因此在治療中，祁老師特別注意以下三方面調治。

3.1 飲食宜忌

由于本病與飲食不節(進食肥甘厚味及煙酒)有關，再說青海地處青藏高原，氣候寒冷干燥，人們喜食酒品、辛竦厚味及牛羊肉，易傷脾礙胃，致脾失健運，痰濕內蘊，耗傷津液，胃失和降，而發脅痛、呃逆、反酸等癥。早在《內經》就認識到“飲食自倍，腸胃乃傷”，“生病起于過用”。《醫學正傳》曰：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎”，故對膽脹者應避免暴飲暴食、嗜食肥甘厚味、醇酒濁乳、辛辣香燥刺激之品，宜食清淡、富有營養，軟硬寒熱得宜。故祁主任強調患者當慎飲食，節口味。肥甘助濕，辛辣增熱，生冷遏陽，均當忌之，否則用藥精良，亦不能奏效。

3.2 勞逸結合

《素問·上古天真論篇》指出：“其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞……”。《黃帝內經》中講“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，說明睡眠與醒寤是陰陽交替的結果，陰氣盛則入眠，陽氣盛則醒來，子時是晚11 點到凌晨1 點，此時陰氣最盛，陽氣衰弱，午時是中午11 時到下午1 時，此時陽氣最盛，陰氣衰弱，祖國醫學認為，子時和午時都是陰陽交替之時，也是人體經氣“合陰”和“合陽”的時候，睡好子午覺，有利于養陰、養陽；且子時是“肝膽經流注時間”，睡好子午覺便可養肝、養膽；《黃帝內經》"凡十一藏皆取于膽”，取決于膽的生發，膽氣生發起來，全身氣血才能隨之而起。子時把睡眠養住了，對一天至關重要。因此祁培宏主任要求患者生活有規律，睡眠充足，積極從事工作和學習，不宜過度疲勞，同時適當運動，尤其睡好子午覺。

3.3 精神調護

《丹溪心法》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，都說明了情志波動，失其常度是許多疾病的致病因素。現代隨著人們生活節奏加快及生活方式、工作環境的改變，致使植物神經功能紊亂，李杲說：“內傷之病，皆先由喜怒非憂恐，為五賊所傷”。由此祁培宏主任認為對于本病不僅需要醫藥治療，更需要情緒、心理等諸多方面調護加以配合，解除患者的疑慮，忌暴躁激怒、憂慮多疑，調暢情志，心態平和，在此基礎上再配合藥物治療，常可收到良好的療效。

4 病案舉例

例1：馬某某，女，46 歲，口干口苦、右脅脹滿疼痛不適2 月，進食肉食后口苦脅痛加重，伴返酸、口干不欲飲，夜尿頻、尿急，平素易發生“尿路感染”，常自服“三金片、諾氟沙星膠囊”，大便稀溏。舌暗，邊有齒痕，苔白黃厚膩，脈滑細。中醫診斷：膽脹(痰瘀互阻、肝郁氣滯)，治以化痰利濕、理氣活血為則，佐以清熱利濕。

處方：柴胡 10g 枳實 10g 赤芍 10g 甘草 10g

陳皮 6g 法半夏 6g 青皮 6g 郁金 10g

牡丹皮 10g 龍膽草 6g 牡蠣 30g 黃芩 10g

黃連 6g 吳茱萸 3g 生薏苡仁 30g 白蔻仁 6g

澤瀉 16g 車前子 16g 雞內金 10g 金錢草 20g

虎杖 16g 茯苓 16g 生姜 10g 大棗 10g

患者服用5 劑后癥狀緩解，上方續服14 劑后，患者飲食如常，無明顯自覺癥狀。囑其堅持服用上方以鞏固療效，隨訪至今未見復發。

例2：張某，女，52 歲，自述右脅隱痛不適5 個月，喜噯喜按，食后脹悶痞滿，納差食少，口中粘膩，神疲乏力，便溏，舌質淡紅，苔白，脈細滑。中醫診斷：膽脹(脾虛濕阻)。治健脾利濕為則，佐以理氣和中。

處方：柴胡 10g 枳殼 16g 炒白芍 10g 甘草 10g

蒼術 10g 白蔻仁 6g 黨參 10g 白術 10g

茯苓 16g 陳皮 6g 法半夏 6g 炒山楂 13g

雞內金 10g 蘇梗 10g 厚樸 10g 生薏苡仁 30g

郁金 10g 丹參 16g

囑患者清淡飲食，忌生冷油膩辛辣刺激之品，并調暢情志，勞逸適度。患者服用 14 劑后癥狀緩解，飲食顯著改善，隨訪至今未見復發。