內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價值

廣東省高州市人民醫院（525200）程耀強 黃盧清 陀子能

胸腔積液是呼吸系統常見疾病，臨床多采用胸腔積液實驗窒檢查結合經皮胸膜活檢進行病因學診斷[1]。但臨床統計指出，仍有20%～40%的患者經上述檢查后仍未能確定病因，稱為不明原因胸腔積液[2]。內科胸腔鏡是目前臨床有創診斷胸腔積液的主要方法，用于經無創檢查未能確診胸腔積液的臨床診斷，能直視胸膜病變，從而針對性地進行活檢，提高胸腔積液診斷率。本研究中回顧性分析2016年9月～2018年7月期間于高州市人民醫院行胸腔鏡手術的162例胸腔積液患者的臨床資料，探討內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價值。現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2.1.年9月～2018年7月期間于高州市人民醫院行胸腔鏡手術的胸腔積液患者162例，其中男86例，女76例。年齡18～75歲，平均年齡（43.20±9.11）歲；積液位置：左側胸腔積液69例，右側胸腔積液77例，雙側胸腔積液16例；積液量：少量胸腔積液38例，中等量胸腔積液57例，大量胸腔積液67例。合并癥：心功能不全6例，高血壓病20例，慢性腎功能不全7例，糖尿病19例，肺栓塞3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例。所有患者經胸水常規生化檢查、脫落細胞學檢查、胸部X線檢查、CT檢查和超聲檢查后，均未能確診。

1.2 方法 所有患者均采用胸腔鏡檢查，97例患者使用德國KarlStorz硬質胸腔鏡，65例患者使用日本奧林巴斯BF-240可彎式電子胸腔鏡。患者術前檢查血常規、乙肝病毒、心電圖、肺功能等，并建立患側人工氣胸。患者取健側臥位，患側在上，使用2%的利多卡因從皮膚至肋胸膜逐層浸潤麻醉，取腋后線第6、7肋間為進鏡點，切開皮膚鈍性分離至胸膜腔，垂直插入套管針和胸腔鏡，吸凈胸腔積液。抽吸過程中，為避免肺膨脹影響視野，可適當讓空氣進人胸膜腔以維持胸膜腔內壓力。胸腔積液吸凈后，術者在胸腔鏡下依次觀察胸腔內組織，對異常部位進行仔細辨認并進行活檢。術后吸盡胸膜腔內液體或氣體，留置閉式引流管，持續觀測。

2 結果

2.1 患者胸膜活檢病理學結果 經病理學診斷示顯示，162例患者中胸膜轉移腫瘤49例(30.25%)、原發性胸膜間皮瘤36例(22.22%)，結核性胸膜炎40例(24.69%)，非特異性炎癥9例(5.56%)、膿胸6例(3.70%)，肝源性胸腔積液4例(2.47%)，不明原因胸腔積液18例(11.11%)，胸腔鏡診斷陽性率為88.89%(144/162)。

2.2 不同病理患者內科胸腔鏡下表現 肺炎旁積液：胸膜充血，輕中度粘連，偶有白色小結節；膿胸：胸膜充血，粘連嚴重，可見大量膿液及壞死物質。結核性胸膜炎：胸膜充血、增厚，粘連嚴重，部分結節表面覆蓋白色壞死物質或干酪樣改變，可見分散、大小不等、表面光滑的結節；惡性胸腔積液：輕中度胸膜充血、粘連，可見分散、大小不等、表面不光滑的結節，部分融合成片，以灰白色、紅色菜花樣和乳頭樣多見，觸之易出血；胸膜間皮瘤：胸壁瓷白色增厚。

2.3 患者術后并發癥比較 患者術后出現胸痛26例（16.05%），少量皮下氣腫1例（0.62%），上述并發癥均未給予處理，后自行緩解。7例（4.32%）患者出現術后發熱及傷口感染，給予抗生素和補液處理后，體溫均迅速恢復正常；1例（0.62%）患者術中出血約150m1，局部注射腎上腺素鹽水后止血，各項生命體征穩定。所有患者均無復張性肺水腫、空氣栓塞、感染及出血等并發癥，患者多于術后1～9d內拔管，1例結核性胸膜炎患者因行胸腔內注藥于第16天拔管。

3 討論

胸腔積液是臨床常見的一種疾病征象，及早確診有助于疾病的早期治療[3]。經皮胸腔穿刺抽液送檢等雖然對機體損傷較小，但由于其操作時的盲目性，經皮胸腔穿刺抽液檢查的確診率較低。而內科胸腔鏡作為現代介入性診治技術，在局部麻醉條件下即可直視病變部位，針對性選擇異常部位進行活檢，有助于提高活檢確診率[4]。因此，對不明原因的胸腔積液，胸腔鏡檢查更顯示其診斷優越性。

胸腔鏡檢查屬于微創治療，使用靈活，單口穿刺。利用鏡前端可彎曲部分，胸腔鏡能從多方向、多角度直視下觀察膜病變情況，并多點活檢，且活檢范圍可深至膈面肋膈角、縱膈等。據文獻報道，胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的診斷率為84.73%～92.6%[5][6]。本研究中，162例患者的確診率為88.89%，處于中間水平。同時，既往研究[7]顯示根據患者檢查的胸腔鏡下表現，已能初步診斷胸腔積液的病因，并給予針對性活檢。段美娜[8]等研究發現，利用鏡下胸膜表現及積液顏色，能基本推測和判斷疾病的良惡性，血性積液有更高的可能性是惡性疾病所致。同時鏡下結節狀態也與疾病種類密切相關。

胸腔鏡的臨床應用過程中，也存在不足。如對于肺炎旁積液可能性大且胸膜腔粘連迅速的患者，由于并不能直觀地看到胸膜腔內病變，臨床并不建議使用胸腔鏡檢查，應首選外科治療如胸膜剝脫術[9]。其次，對有較大可能性壞死的鏡下結節，檢查過程中應盡可能避開壞死組織，并取多處組織活檢。對于積液量大、持續時間長、粘連包裹輕的患者，建議多部位取材。即使病理結果為陰性，也應積極隨訪，避免誤診[10]。

綜上所述，內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液具有創傷小，安全性高、診斷率高等優點，且操作簡單，值得臨床推廣應用。但胸腔鏡檢查仍有其應用禁忌癥，如胸膜黏連、胸膜閉鎖、血碳酸過多癥、合并嚴重的呼吸窘迫、無法控制的咳嗽以及心肺功能不能耐受手術的患者，臨床并不建議其接受胸腔鏡堅持。因此，在遇到上述禁忌癥患者時，醫護人員需做好術前評估和術前溝通，保證患者診療安全。此外，受多種因素的影響，本研究仍存在樣本量較少等不足，后續需持續納入更多患者進行大樣本的回顧分析，進一步探討內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價值。