劉小渭治療小兒乳食積滯治法擷要

梁衛(wèi)忠，王 炎，席倩倩，何玉玲，劉小渭

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西太原 030024）

小兒生理功能尚不完善，脾胃較成人稚嫩，對(duì)食物的消化吸收功能較弱，加之小兒乳食不知自節(jié)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食無(wú)度，或過(guò)食肥膩生冷不消化食物，都會(huì)損傷脾胃。《推拿抉微》云“兒患積癥，皆因哺乳不節(jié)，過(guò)餐生冷堅(jiān)硬之物，脾胃不能克化，積滯中脘”。脾主運(yùn)化，胃主受納，若脾胃受傷，受納運(yùn)化失職，升降失調(diào)，則乳食停滯，積而不消，發(fā)為積滯。主要表現(xiàn)為不思乳食，脘腹脹滿(mǎn)或痛，噯腐吞酸甚則嘔吐，大便易稀或秘，味臭如敗卵。并常兼煩躁不安，夜間哭鬧或手足心熱等癥［1-2］。行大便檢查，可有不消化食物殘?jiān)蛑厩颉Ｈ槭撤e滯如遷延不治，則成積成癖；治之不當(dāng)，則成疳成癆。故乳食積滯當(dāng)盡早治療，防其傳變，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育［3］。

對(duì)于乳食積滯的治療，可以消、導(dǎo)、通等法去有形之邪，亦可健脾、補(bǔ)氣、溫中補(bǔ)無(wú)形之虛［4］，但乳食積滯者本就受飲食所傷，繼以攻伐猛烈、辛香行散之藥物會(huì)使脾胃?jìng)霞觽a(bǔ)藥也會(huì)加重消化負(fù)擔(dān)，使其不堪重負(fù)。若法藥不當(dāng)，或解一時(shí)之急，但脾胃受損，更令受納運(yùn)化失職，對(duì)于飲食物缺乏足夠消化能力，使患兒頻繁出現(xiàn)乳食積滯證，此為失治也。劉小渭是全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家賈六金的學(xué)術(shù)繼承人，山西省名中醫(yī)，有30多年兒科工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于乳食積滯證的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為小兒乳食積滯的治療當(dāng)從消積導(dǎo)滯、健脾和胃、升清降濁、芳香醒脾、適調(diào)寒溫五個(gè)角度出發(fā)，臨床療效確切，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治 法

1.1 消積導(dǎo)滯

乳食積滯為有形之邪，當(dāng)從“實(shí)者去之”之法，但不以吐、下之法更增患兒痛苦，用消導(dǎo)之藥也。導(dǎo)師在臨床中對(duì)于乳食積滯證之消導(dǎo)常從三點(diǎn)論治：一者消食，針對(duì)食積直接應(yīng)用消食化積的藥物，如山楂、麥芽、雞內(nèi)金、六神曲等，可消肉谷麥等諸食停滯，不以莪術(shù)、牽牛子等破積類(lèi)藥物，恐峻猛傷胃氣；二者行氣，食積為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，不通則痛，導(dǎo)致腹痛、腹脹滿(mǎn)等，當(dāng)行氣導(dǎo)滯，以厚樸、陳皮、枳殼等除脹滿(mǎn)，醋元胡、炒川楝子、木香行氣止痛；三者化痰，食物不能轉(zhuǎn)化為正常的水谷精微，則水反為濕，谷反為滯，易釀生痰濕之邪，針對(duì)痰濕之病理產(chǎn)物，以二陳、二術(shù)健脾燥濕化痰，正如《周慎齋遺書(shū)》所云“食積停痰……隨所傷之物，加以消導(dǎo)”。諸藥視其癥而增損用之，靈活應(yīng)用消導(dǎo)之法去其病理產(chǎn)物。

1.2 健脾和胃

脾胃為后天之本，主飲食物的消化與吸收，故乳食積滯證的發(fā)生與脾胃關(guān)系最密切［5］。東垣先生云“脾胃之氣壯，則過(guò)時(shí)而不饑，多食而不傷”，故凡乳食積滯者不論因食多、食硬抑或食涼者，皆因脾胃之氣弱，“稚陽(yáng)”之謂也，這亦是兒童發(fā)生乳食積滯較成人多的主要原因，對(duì)此當(dāng)健脾和胃。小兒脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)，故臨床少用參、芪等大補(bǔ)之藥，而以茯苓、白扁豆、山藥等健脾益氣性平氣和者為主，更多以蒼白術(shù)健運(yùn)脾胃之藥為首。導(dǎo)師臨床善用二術(shù)治療小兒脾胃系統(tǒng)疾病，言白術(shù)偏入胃，守而不走，健脾之功著，更可降濁，故臨床可用白術(shù)以通便；蒼術(shù)偏入脾，走而不守，消食納谷之用強(qiáng)，更兼總解氣血痰濕食五郁之用。二藥合用以健脾助運(yùn)，燥濕和胃，以健代補(bǔ)，達(dá)到脾健運(yùn)，飲食難停的目的。

消積導(dǎo)滯與健脾和胃之法往往同時(shí)使用，但消者幾多，補(bǔ)者幾何，當(dāng)視其情況而定。若平素納食可，偶暴飲暴食傷其脾胃者當(dāng)消積導(dǎo)滯為主；若平素神疲乏力，氣短懶言，食后作泄者當(dāng)健脾益氣為主；亦有食多而不化者，吃得多但形瘦面黃，胃強(qiáng)脾弱，以健脾助運(yùn)為主。臨床治療小兒乳食積滯證當(dāng)祥其病史而用藥，方能在治病的同時(shí)盡可能減少藥石之害。

1.3 升清降濁

人體脾胃功能的正常發(fā)揮有賴(lài)氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)［6］，脾升胃降是人體氣機(jī)之樞紐，《四圣心源》曰“脾升肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”。脾主升清，一指將水谷精微上輸于頭面、清竅以及上輸于肺，通過(guò)心肺化生氣血，繼而輸布全身；二指其維持臟器穩(wěn)定的特點(diǎn)。胃主降濁，指將飲食物受納腐熟，糟粕向下輸于小腸，泌別清濁，以及大腸傳導(dǎo)變化最終排出體外的整個(gè)過(guò)程。脾宜升則健，胃宜降為和。降濁是受納與升清的前提，小兒乳食停于中焦，痞結(jié)氣機(jī)，不升不降，失于協(xié)調(diào)而致病。清氣不升則神倦乏力、納呆、頭暈、泄瀉；濁氣不降甚則上逆致嘔吐、噯氣、脹滿(mǎn)、口臭、咳嗽等。升降失常一方面可通過(guò)健運(yùn)脾胃，使脾胃之氣旺，則清氣得升，濁氣得降。另一方面基于脾胃生理特性選用升降浮沉藥性相宜者來(lái)治療，對(duì)于清氣不升者，以升提藥性之升麻、柴胡、葛根等治之，用量宜小，取其性也；濁氣不降者施以旋覆花、竹茹、姜半夏、枳殼等降逆之藥。

脾胃升降亦受肝肺的影響，肝左升，肝性屬木，主生發(fā)條達(dá)，助津血運(yùn)行輸布；肺右降，肺屬金，主肅殺與沉降，助水津下布，濁氣下達(dá)。肝升肺降與脾升胃降都是人體氣機(jī)升降之要，《臨證指南醫(yī)案》中述“升降之機(jī)，不外乎清升濁降”。肝疏助脾升，肺降助胃降，共同維持人體正常生理功能。乳食積滯者土壅木抑，肝氣郁結(jié)，以柴胡、郁金、木香疏肝氣；中焦壅滯，肺降受限，加之食積生痰，可發(fā)為咳嗽，以姜半夏、旋覆花降肺化痰。乳食積滯證治療中肝肺氣機(jī)升降與脾胃升降關(guān)系密切，升降浮沉之藥物選擇亦有很多相同之處，柴胡疏肝亦或升脾，旋覆降肺亦或降胃，或二者皆有，依臨床癥狀變化不同而意義有別。

亦有因乳食積滯兼發(fā)外感者，內(nèi)傷之病，多病于升降，外感之病，多病于出入，以升降主里，出入主外也，升降之病亦可累及出入。飲食物正常消化吸收時(shí)，可經(jīng)由脾胃轉(zhuǎn)化為水谷精微，水谷精微之柔者入血脈而為營(yíng)，其悍者行脈外而為衛(wèi)氣。今乳食積滯，水谷精微不得上乘，榮衛(wèi)之氣缺乏，衛(wèi)外之功不足，易感外邪，感寒者酌加荊芥、防風(fēng)等辛溫解表之品，感熱者酌加銀花、菊花等辛涼解表之藥以治其標(biāo)。

1.4 芳香醒脾

芳香藥物可化濕，可燥濕，其氣味芳香亦可醒脾［7-8］。若食積者，納運(yùn)失常，水反為濕，濕聚成痰，脾易為痰濕之邪困阻而呆滯，失其健運(yùn)，宜芳香之氣解脾胃之困，此之謂醒。醒脾法治療乳食積滯歷史悠久，《內(nèi)經(jīng)》載“治之以蘭，除陳氣也”，蘭即佩蘭之草，可除積滯。導(dǎo)師在臨床中常用藿香、佩蘭，以其藥性較為平和，無(wú)顯著溫涼之偏，應(yīng)用廣泛。

在脾胃系統(tǒng)疾病的治療中健脾和胃與芳香醒脾之藥應(yīng)用率非常高，但此類(lèi)藥物多辛溫燥烈，辛香行散，用之不當(dāng)，易耗氣傷陰，故不可但求療效而將藿香、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、豆蔻、白術(shù)等藥集群成劑，當(dāng)少有不傷津耗氣者。治宜適度，選藥合理，且佐以芍藥、烏梅等酸收之藥，防止發(fā)散太過(guò)。

1.5 適調(diào)寒溫

小兒因乳食積滯致病者有偏寒、偏熱者，也有寒熱錯(cuò)雜者，治療時(shí)應(yīng)該明辨寒熱，施以不同方藥，若施之不當(dāng)，則易寒易熱，病情轉(zhuǎn)壞，反生害也。

乳食積滯初起以寒證居多，可見(jiàn)鼻唇周發(fā)青，面白唇淡，手足發(fā)涼等，此因寒性收引凝滯，易聚而生疾，熱則發(fā)散而流通，故小兒食積初起以寒居多，此寒可為小兒本身脾胃虛寒，陽(yáng)氣不足以化物，如《保嬰撮要》言“小兒食積者，因脾胃虛寒”，《幼科釋謎》亦云“太陰脾臟，奠安一身……本臟氣虛，虛則寒因，虛寒相搏，或又濕屯，水谷所入，莫與磨磷，久則成積”，此其一也，治療選用干姜、肉桂等溫中之藥，用量宜小，1～2 g足以；另一方面可能是小兒食涼飲冷較多，入于胃克化不及而凝滯，發(fā)為冷積，用藥以生姜、紫蘇、草果類(lèi)溫化之。現(xiàn)在人們習(xí)慣多吃瓜果，卻不知食多亦可敗胃，導(dǎo)師善以草果化瓜果冷積，用量同樣不宜過(guò)多，卻有推墻倒壁之功，東垣亦曾言草果“溫脾胃，止嘔吐……消宿食，解酒毒、果積”。

小兒食積有熱者，苔黃，口舌干燥，手足心熱，吞酸，甚則全身發(fā)潮熱［9］，一者可因小兒嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，此等食物最易釀生濕熱，濕熱化火；二者乳食不化，久而成積，積滯化熱，正如李乃庚教授提出的“胃腸瘀熱論”［10］，“乳食內(nèi)停，壅塞脾胃……積滯日久，郁而化熱”，治療上當(dāng)以消積導(dǎo)滯為本，以連翹、炒梔子、黃芩、薏苡仁等清輕之品清解里熱，不可以石膏、大黃等，內(nèi)傷之熱，脾胃已傷，何耐攻伐焉。導(dǎo)師臨床喜用連翹和薏苡仁，以連翹散結(jié)之功著，苡仁化厚膩苔之效強(qiáng)。

脾喜溫，胃喜清，用藥者，偏寒則傷脾，偏熱則傷胃。正如“治中焦如衡，非平不安”之說(shuō)，處方自當(dāng)明辨寒熱，四性適宜，兼顧脾胃之生理特性，方能有功而無(wú)害。

在兒科臨床實(shí)踐中，導(dǎo)師繼承賈老“多法合用，復(fù)方治病”的理念，對(duì)于乳食積滯證施以消導(dǎo)、升降、健運(yùn)、芳化等法，處以平胃散、參苓白術(shù)散、保和丸、健脾丸等，多方合用，對(duì)癥加減，療效顯著。導(dǎo)師多年兒科臨床，于兒科用藥上體會(huì)頗深，可用它藥替代時(shí)就少用大苦大寒之石膏，少用大辛大熱之附子等，既要取得療效，又要顧護(hù)小兒體質(zhì)。

2 調(diào) 護(hù)

小兒乳食不知自節(jié)，家長(zhǎng)的調(diào)護(hù)至關(guān)重要。第一，諸多家長(zhǎng)過(guò)于溺愛(ài)孩子，有求必應(yīng)，冰糕、飲料不斷，寒者傷脾胃陽(yáng)氣，多食甘亦可致“脾氣不濡，胃氣乃厚”，故家長(zhǎng)不應(yīng)該對(duì)孩子過(guò)分順從，應(yīng)少吃寒涼、甜食；第二，小兒喜動(dòng)，飯后活動(dòng)頻繁使氣血供養(yǎng)全身，導(dǎo)致沒(méi)有足夠的氣血滋養(yǎng)脾胃，以供消化，故飯后不宜劇烈活動(dòng)；第三，有部分家長(zhǎng)自覺(jué)小兒發(fā)育慢于同齡兒童，自行購(gòu)買(mǎi)各種滋補(bǔ)之品，滋膩礙胃，致使脾胃呆滯無(wú)力。小兒正常發(fā)育只需適時(shí)添加輔食，不挑食，飲食多樣化，少進(jìn)肥甘厚膩之品，就足夠供其發(fā)育所需，部分患兒缺少微量元素也應(yīng)該在檢驗(yàn)指標(biāo)指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)充，多則有害無(wú)益。

3 醫(yī)案精選

南金艷，男，5歲，19 kg，2019年5月13日初診，主訴：不思飲食1月余，伴腹痛1周。現(xiàn)病史：患兒1月前因進(jìn)食無(wú)度出現(xiàn)不思飲食，食量較一月前明顯減少，伴腹脹、口臭，手足心熱，自行口服小兒消食顆粒后癥狀減輕不明顯。1周前患兒出現(xiàn)腹痛癥狀，食后加重，泄后痛減，1周來(lái)反復(fù)發(fā)作，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：納食不佳，腹痛腹脹，口氣臭穢，手足心熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、口干，精神可，小便可，大便偏硬，二日一行。查體：一般情況可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部微隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，叩診呈鼓音，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛。舌紅，苔白厚，脈滑，指紋紫滯。輔助檢查：便常規(guī)示：脂肪球（+）。腹部加腹膜后淋巴結(jié)彩超未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：積滯（乳食積滯）。治宜健脾和胃，消積導(dǎo)滯。施以中藥處方如下：蒼術(shù)8 g，白術(shù) 15 g，厚樸 6 g，陳皮 8 g，茯苓 8 g，連翹 10 g，升麻 6 g，姜半夏 4 g，玄參 10 g，三仙各 10 g，砂仁6 g（后下），薏苡仁15 g，醋元胡 8 g，木香 8 g，甘草6 g。五劑，水煎服，日一劑早晚分服。2019年5月18日復(fù)診，納食可，無(wú)腹痛、腹脹，晨起有口氣，手足心發(fā)熱，大便可，日行一次。予上方去木香、砂仁，加炒梔子8 g，廣藿香8 g。繼服5劑以鞏固療效。

按：此患兒有飲食不節(jié)史，致使過(guò)食而傷脾胃，運(yùn)化不及而積滯，糟粕內(nèi)停故不思食，氣滯不行發(fā)為腹痛、腹脹，食積蘊(yùn)久化熱而表現(xiàn)為手足心熱。導(dǎo)師以二陳平胃散為基礎(chǔ)方，合白術(shù)以健脾和胃，連翹清輕之品除食積所致郁熱；三仙合用可消各種飲食積滯；元胡、木香行氣止痛；升麻、姜夏一者升脾陽(yáng)，一者降胃濁，恢復(fù)氣機(jī)升降；砂仁芳香以醒脾開(kāi)胃；玄參既可養(yǎng)陰防燥烈之品傷陰，又有一定通便作用而助濁氣下行；苡仁化厚苔，甘草調(diào)和諸藥。全方寒溫并用，升降相宜，消補(bǔ)兼施，使其積滯消而治標(biāo)，脾健運(yùn)而本亦調(diào)。復(fù)診時(shí)積滯好轉(zhuǎn)，去木香芳香行散之品，加梔子清解余熱，以性平之藿香易性溫之砂仁，使全方更平和，旨在健脾和胃以鞏固療效。

4 小結(jié)

小兒乳食積滯證在兒科疾病中所占比率較高，因乳食積滯引起的兒科疾病也較多，有便秘、嘔吐、厭食、泄瀉、發(fā)熱、咳嗽，甚則積滯、疳證等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于乳食積滯的治療如促動(dòng)力藥、消化酶制劑、微生態(tài)制劑等藥物的長(zhǎng)期療效差。中醫(yī)從整體觀(guān)念著手，治療方法多樣化，對(duì)于乳食積滯及其所致疾病有良好的治療效果，值得廣泛應(yīng)用與推廣。