中醫藥干預在胃腸道手術后加速康復中的應用進展

郭 昊，張 勇

（1.山西醫科大學，山西太原 030001； 2.山西省腫瘤醫院，山西 太原030013）

加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS），也有學者稱為術后康復程序，最初由丹麥外科醫生Henrik Kehlet提出，其本質是通過優化圍手術期程序以達到使病人手術后快速康復的目的［1］。對比傳統手術模式及流程，ERAS優勢在于減少圍手術期應激反應，縮短住院時間，減少術后并發癥，降低病死率及預防再住院。近十年來，ERAS在我國不斷實踐與發展，2018年中華醫學會外科學分會及中華醫學會麻醉學分會共同制定了加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南，其中特別提出ERAS需要循證醫學證據支持，基于多學科合作，并貫穿于術前準備、術中操作及術后康復方案制定的整個過程，充分體現現代醫學模式中以服務病人為中心的診療理念［2］。

中醫藥是我國具有悠久歷史的醫學瑰寶，其整體觀及辨證施治的理論與加速康復外科的核心思想不謀而合，二者在古老與前沿的碰撞中為各自學科的發展帶來了新的活力。將中醫藥應用于快速康復外科，開辟具有中國特色的加速康復醫學，為展現中醫特色與優勢提供了又一新的平臺，對此也有學者提出了圍手術期中醫快速康復外科（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）的概念，對中醫在快速康復外科中的應用進行系統化的歸納和推廣［3］。

胃腸道手術是多種胃腸道疾病的根治性療法，應用廣泛，由于胃腸道手術的特點及方式，導致術后相關并發癥的發生率較高，因此對胃腸道手術的術前要求更高，而中醫藥干預方式在實踐中獲得了較好的效果。本文將中醫藥干預在胃腸道手術后快速康復中的應用進展做一綜述。

1 腸道手術后加速康復外科策略

目前的ERAS關注范圍主要涵蓋了圍手術期管理的各個階段，包括術前準備及溝通、手術麻醉、防止惡心嘔吐及疼痛、預防血栓、早期營養和早期活動。手術是多種胃腸道腫瘤的根治性治療方式，除了常規外科手術中圍手術期管理所關注的環節外，胃腸道準備、手術相關腹腔感染、術后胃腸道功能恢復是ERAS最值得關注的突出問題。部分手術包括消化道穿孔、腸梗阻等急腹癥常面臨著需要進行腹部急診手術的情況，除了常規手術中腹腔臟器暴露及牽拉刺激、應用麻醉藥物導致的胃腸功能抑制以外，急診手術準備時間短、手術不確定性高，可能引起手術操作時間長，患者術后不適、腹腔感染的發生率較其他部位手術高。

中醫理念及治療原則強調整體恒動，辨證論治，陰陽調和。中醫從疾病證型轉變的角度進行大量的觀察研究發現，胃腸道患者術前多以實證為主，而術后短期內虛證的發生比例增加［4］，特別是因手術治療導致氣血虧損以及手術過程中濕熱外邪內侵導致術后短期病程內常見虛實夾雜。圍手術期其他階段，包括術前準備，如腸道及機體的準備、術中麻醉等階段加入中醫藥干預備受關注，中醫藥干預使得破碎化的術后管理趨于整體化。目前已有諸多研究及實踐關注圍手術期進行中醫藥治療在早期康復中的作用，獲得了循證醫學證據的支持。

2 中醫藥應用于術前腸道準備

指南推薦在胃腸道手術，特別是結直腸手術前行機械性腸道準備聯合口服抗生素可減少手術部位感染［2，5］。腸道準備的暴露方式包括應用緩瀉劑等，但其所致的水電解質丟失甚至內環境紊亂會增加并發癥及患者應激發生率，同時存在著腸道準備不達標的概率。加味大承氣湯、健胃清腸合劑作為腹部手術前腸道準備的導瀉藥，除了取其瀉下作用之外，通過其方劑中的大黃、枳殼等成分發揮抗炎、抗菌以及抗氧化作用，可減輕腸黏膜缺血再灌注損傷。研究結果證實以上方劑在保證了腸道清潔程度的同時，可以減少術后并發癥，促進腸道功能恢復［6-7］。小樣本研究結果提示，腸道術前飲用通腑湯進行腸道準備可以減少術后腸道菌群失調，維持益生菌的數量，減少并發癥［8］。此外，中藥方劑的溫和導瀉作用可減少老年患者服用瀉藥后的惡心、嘔吐、腹脹及電解質紊亂等發生，安全性大大提高［9］。

3 腹部外科手術后早期辨證論治進行中藥干預治療

胃腸道手術中，目前胃腸道腫瘤占大多數，術前常見氣血瘀滯和濕熱蘊結等實證。手術治療一方面祛邪，一方面手術干預帶來了耗血傷氣，導致術后患者病機發生變化，是辨證論治進行術后干預和護理的基礎。通過大量觀察發現，胃腸道術后患者的中醫證型分布中虛實夾雜證最為多見，其次為實證，單獨虛證相對少見。術后早期涉及的臟腑主要是脾、胃、腸、肝、腎，虛實夾雜中脾虛濕蘊證最多，肝郁脾虛居其次；而實證中，腑氣不通最為多見。

術后1周內，虛實夾雜證的患者尤為多見，不欲飲食、少氣懶言者，給予加強健脾開胃，多在四君子湯、六君子湯等方劑基礎上加減，以治療脾氣虛；同時，腹部術后產生痰濕、瘀血，腹部痛有定處、舌紫暗者，應在行氣通腑或健脾的基礎上，加以祛痰化濕、活血化瘀，以治療痰瘀實邪；另一方面，由于麻醉、疼痛導致情緒不暢，肝失疏泄，氣機不暢，產生肝氣郁結，多選用逍遙散、四逆散或柴胡疏肝散加減，疏泄肝郁［10］。

在中醫診治疾病的過程中，辨證是認識和判斷疾病的過程，伴隨著疾病的發展過程和患者的不同狀態，通過疾病現存之癥，分析疾病的狀態，又可展望疾病的預后，兼前顧后，執簡馭繁把握疾病發展的線索。腹部手術治療從祛邪的角度去除了疾病的病灶，但加重了虛損，可能形成一些后續影響。因此，腹部術后早期辨證論治進行中藥干預治療在祛邪、扶正兩方面均有很大應用空間，對于促進早期恢復，甚至在長期的治療中預防腫瘤轉移、復發，以及防止術后并發癥有實際意義。

4 中醫藥療法促進術后腸道功能恢復

目前胃腸道手術后發生胃腸道功能紊亂的機制尚不完全明確。一方面，手術應激后交感神經過度激活使胃腸蠕動減少；另一方面，由于胃腸道手術直接導致腹腔臟器暴露、手術牽拉及損傷、出血刺激、手術后血液重新分布、腹腔鏡中人工氣腹應用、應用麻醉藥物電解質紊亂都可加重及影響胃腸功能紊亂，常見的癥狀為腹脹、腹痛、排氣排便不暢等。從中醫病機角度分析認為，腹部手術損傷元氣，術后多以氣虛為本，加之濕熱、毒熱或氣血瘀滯不暢，使得脾胃升降功能失調，腑氣下行不暢，是胃腸功能障礙的根本，因此防治需從通腑泄熱、行氣消脹、活血行氣、益氣通便入手。

4.1 內治

內治法多運用承氣湯類活血化瘀、峻下熱結方劑作為基礎方進行加減，包括大承氣湯、大建中湯、調氣和湯、四磨湯等［9，11］。有研究發現肉蓯蓉、大黃、厚樸、枳殼、木香、桃仁、丹參、玄參、麥冬、生地黃、金銀花組成的中藥增液胃腸復原湯治療腹部術后腹脹，效果顯著［12］。應用黃芪、厚樸、枳殼、生甘草、丹參、赤芍、金銀花、蒲公英組成的經方芪樸湯，可緩解術后應激所致的交感神經興奮，幫助維持內環境穩態，治療及預防腹部術后消化功能紊亂［13］。藥理研究發現，在改善動力方面，厚樸、枳殼可以興奮胃腸道平滑肌，作為消化道動力劑；生甘草具有平滑肌解痙劑作用。在血液循環角度，丹參、赤芍能夠擴張腸壁血管，改善腸道微循環。黃芪、金銀花、蒲公英具有免疫調節作用，一方面激活網狀內皮系統的吞噬能力，提高機體的免疫機能；另一方面作為廣譜抗菌劑，預防術后及腸道的感染，調節腸道菌群，防御致病菌。大黃可以促進腸道功能恢復，減少術后腹痛、腹脹，使首次排氣排便時間提前，并能夠改善細胞免疫功能，減輕手術后炎癥反應，保護腸道黏膜［14］。

4.2 外治

中醫常用的外治療法，中藥制劑灌腸、外部敷貼及耳穴壓豆等應用于腹部手術后患者胃腸道康復治療，都有很好的效果。大承氣湯灌腸可增強下消化道中藥物濃度，利用大承氣湯中有效成分擴張腸道毛細血管，營養腸黏膜，增加胃腸道動力及分泌能力。

耳穴是分布在人體耳廓上的腧穴，人體全身的穴位均可在耳部得到對應，內臟對應的耳部反應點的具體位置在耳甲艇和耳甲腔，位于系統解剖學中迷走神經耳支分區，刺激耳穴中肝、膽、胃、脾、大腸、小腸等穴位的對應位置與臟器相呼應，可起到與刺激身體經絡及穴位相似的效果。研究證實，刺激耳穴所產生的神經沖動傳到腦部中樞的對應位置與支配人體內臟的副交感神經中樞的位置相同或臨近，因此刺激耳穴可以抑制消化道平滑肌的病理性興奮，對促進胃腸功能的恢復有積極調節作用。多項研究表明采用耳穴壓豆等方法刺激胃腸道對應的耳穴位置可以加快腹部手術后胃腸功能的恢復［15］。

陳晨等［16］利用芒硝外敷聯合耳穴壓豆療法增強胃腸蠕動，可改善胃腸術后腹脹。此外，有報道大黃、吳茱萸、萊菔子、木香、厚樸、桃仁等臍部外敷用于胃腸術后效果顯著。吳茱萸外敷具有疏通臟腑經脈、溫脾暖腎、疏導腸腑氣機的作用，與溫針灸聯合應用可起到協同作用，可以顯著改善患者胃腸道功能紊亂的多種臨床癥狀，且耐受良好，溫和安全［17-18］。通過穴位超聲藥物導入方法在天樞穴導入大承氣湯可以進一步發揮治療優勢［19］。有研究通過聯合藥物外敷、足浴及足部按摩、腹部按摩、穴位按摩等外治方法共同促進腹部手術后胃腸功能康復，收效顯著［20］。

4.3 針灸

張雙燕等［21］發現與中藥及常規治療相比，應用溫針灸對結腸癌術后消化不良患者進行治療，能夠更好地改善消化道癥狀，同時患者T淋巴細胞亞群比例、自然殺傷細胞比例顯著增高，免疫能力顯著增強。針灸可取足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、解溪、陰陵泉來改善患者腸胃功能［22］。足三里穴位于小腿外側，屬足陽明胃經，刺激該穴主治胃腸疾病，目前認為其可以增加人體免疫力、強壯機體、調理脾胃、生發胃氣，同時改善消化道平滑肌的病理性興奮運動，恢復胃腸蠕動；通過經絡反射及傳導作用，促進消化道動力，并促進消化腺分泌消化酶，幫助調節胃腸道功能，形成正常蠕動波及正常排氣排便［23］。此外，通過現代醫學手段研究發現對合谷、內關、足三里及三陰交進行刺激可以提高迷走神經興奮性，使消化管運動加強、括約肌舒張、消化腺分泌增多，同時可以拮抗術后應激所致的交感神經興奮效應，改善患者多種消化不良癥狀。

綜上所述，加速康復外科是目前促進患者手術后康復的熱門學科，在我國中醫藥作為特有的優勢學科，將其應用于加速康復外科意義重大。目前胃腸道圍手術期的胃腸道康復是熱點問題，特別是術前胃腸道準備及術后胃腸功能紊亂與治療效果及短期并發癥密切相關。腹部手術后患者主要為虛實夾雜證，其次是實證，虛證較為少見。虛實夾雜證多是由于手術治療導致氣血虧損以及手術過程中濕熱外邪內侵，脾虛濕蘊證最多，肝郁脾虛為其次；實證多是由于腹部術后產生痰濕和瘀血，以腑氣不通最為多見；虛證多為陰陽兩虛或氣血虧虛，由多種原因導致，如患者由手術導致的元氣虧損，有些腹部手術亦可接損傷脾胃，直接導致脾胃功能障礙、化源不足，削弱體內正氣，導致正氣不足。

采用中醫藥療法改善腹部術后胃腸道功能，目前的研究已經獲得了大量的臨床證據，但大多數缺乏機制研究，靶點不明，機制不確定，對于應用的劑量及范圍不易把控，難以被循證醫學所采納，這將作為今后研究的方向及熱點有待進一步的探索及挖掘。