成人腹股溝嵌頓疝治療新進(jìn)展

武志強，張耀軍，劉江，阿合提別克，李亮，李建剛

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

腹股溝疝是普通外科常見、多發(fā)疾病，主要類型有腹股溝直疝、腹股溝斜疝和股疝。其發(fā)病原因及發(fā)病機制與人體腹股溝區(qū)解剖及腹壁基質(zhì)代謝水平等多種因素有關(guān)，在人群中不同年齡段發(fā)病率相差較大，隨著年齡增大發(fā)病率也逐漸增加，在年齡＜60歲人群中發(fā)病率稍低，為0.016%，在年齡＞60歲人群中發(fā)病率約提高10倍，為1.18%[1]。腹股溝嵌頓疝是腹股溝疝所有類型中病情進(jìn)展較快、并發(fā)癥較嚴(yán)重，每年成人發(fā)病率為0.3%～2.9%[2]，因隨著病情進(jìn)展，疝囊頸部張力增高，疝內(nèi)容物無法及時有效還納入腹腔，易出現(xiàn)疝囊內(nèi)嵌頓腸管或網(wǎng)膜缺血壞死，常需急診手術(shù)治療[2]。

1 嵌頓疝的手術(shù)適應(yīng)證

腹股溝嵌頓疝一經(jīng)診斷原則上均需行急診手術(shù)。對于部分腹痛癥狀較輕、疝囊嵌頓時間較短患者可采用保守治療行手法復(fù)位，將嵌頓的疝內(nèi)容物還納腹腔后動態(tài)觀察患者癥狀緩解情況，癥狀緩解可待組織水腫消退后擇期行疝修補術(shù)，如疝內(nèi)容物還納后患者腹痛、腸梗阻等癥狀不緩解，腹膜炎等急腹癥體征需行急診手術(shù)探查[3]。嵌頓疝患者病史往往長短不一，絕大多數(shù)患者有慢性腹股溝疝病情，突發(fā)偶然情況導(dǎo)致腹股溝區(qū)域壓力機制改變導(dǎo)致疝囊嵌頓，通常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)突然增大疼痛不可還納性腫塊，此類患者往往需急診手術(shù)[4]。部分腹股溝嵌頓疝患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，身體狀況難以耐受手術(shù)，對于一般基礎(chǔ)條件較差，合并心腦血管疾病史、高血壓、糖尿病急癥、休克、全身性感染等嚴(yán)重生命風(fēng)險的疾病時，應(yīng)遵循生命第一的原則，旨在優(yōu)先搶救患者生命。

2 嵌頓疝的手術(shù)麻醉

麻醉方法的選擇是保證麻醉效果及手術(shù)安全的主要因素，不同麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)和病情需要。腹股溝疝是患者發(fā)病年齡跨度最大的病種之一，并且發(fā)病率高，在不同年齡段人群皆可發(fā)病，因此患者的一般情況差異較大，且在急診手術(shù)時往往患者病情較復(fù)雜，在這些病例中麻醉方式選擇時應(yīng)慎重考慮。腹股溝疝手術(shù)的麻醉選擇主要有氣管插管全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉（脊髓麻醉或硬膜外麻醉）和局部神經(jīng)阻滯麻醉。在擇期腹股溝疝手術(shù)中往往選擇局部浸潤麻醉，與全身麻醉相比較，能更好地減少麻醉時間、手術(shù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥及降低術(shù)后再入院率[5]。在急診手術(shù)中，患者大多為病情危重，以腹股溝嵌頓疝或絞窄性疝多見，尤其在老年患者中，常合并心肺等基礎(chǔ)疾病，局部麻醉或區(qū)域麻醉對循環(huán)呼吸影響少，麻醉和術(shù)后管理方便，術(shù)后并發(fā)癥少，尿潴留發(fā)生率低，比全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥和死亡率低[6]。嵌頓疝或絞窄性疝患者行腹腔鏡疝修補術(shù)者，經(jīng)探查可發(fā)現(xiàn)約40.9%存在疝內(nèi)容物缺血或壞死情況，區(qū)域麻醉下行疝修補時，尤其在絞窄性疝患者開腹手術(shù)則易出現(xiàn)探查不完全，遺漏病變等問題。

3 嵌頓疝的手術(shù)方式

嵌頓疝的手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)的經(jīng)典開放手術(shù)和新開展的腹腔鏡手術(shù)兩大類。開放手術(shù)是腹股溝疝修補術(shù)的基石，奠定了疝外科的發(fā)展基礎(chǔ)，為經(jīng)典的修補術(shù)式即存在張力的組織修補技術(shù)，主要包括Bassini術(shù)式、Shouldice術(shù)式、Marcy修補術(shù)及McVay修補術(shù)等，無張力疝修補有平補片修補的Lichistein、Trabucco術(shù)式，網(wǎng)塞-平片修補的填充式無張力疝修補術(shù)及解剖標(biāo)志肌恥骨孔前入路術(shù)式（Stoppa、Kugel、Gilbert手術(shù)）。近幾十年開展的腹腔鏡技術(shù)有腹腔內(nèi)修補術(shù)（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）、經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（Trans Abdominal Preperitoneal Prosthtic, TAPP）及完全腹膜外修補術(shù)（Total Extraperitoneal Prosthtic, TEP）。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，疝外科逐漸形成了主要以無張力疝修補術(shù)即Lichistein手術(shù)和以TEP、TAPP 為代表的腹腔鏡術(shù)式。研究表明TAPP在手術(shù)后疝復(fù)發(fā)、術(shù)后血清腫、術(shù)后異物感等并發(fā)癥方面與Lichistein手術(shù)比較療效相近，但腹膜前手術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生率明顯降低[7]。對于既往下腹部手術(shù)時或腹腔粘連嚴(yán)重患者，行TAPP手術(shù)會增加難度甚至需中轉(zhuǎn)開腹，由于TAPP手術(shù)進(jìn)入腹腔，因此有獨到優(yōu)勢，在腹腔探查方面更為全面廣泛，及時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝、隱匿性疝、滑動性疝等，有時會發(fā)現(xiàn)一些慢性盆腔疾病。

嵌頓疝及絞窄性疝患者術(shù)區(qū)感染或污染，多來自嵌頓的腸管或疝囊內(nèi)菌群移位，在手術(shù)中對疝內(nèi)容物活力的評估將尤為重要。歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識》中指出：腹腔鏡手術(shù)可以運用于腹股溝嵌頓疝修補中，術(shù)中即使存在手術(shù)切口趨向于清潔-污染、輕污染度情況下也可以使用補片修補[8]。腹股溝嵌頓疝治療中在清潔術(shù)區(qū)使用補片材料修補安全可行，筆者認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)在嵌頓疝手術(shù)中能夠更直觀、更全面的探查腹腔內(nèi)各臟器情況，腹腔鏡手術(shù)可能更具有優(yōu)勢，但目前腹腔鏡技術(shù)運用于腹股溝嵌頓疝的報道較少，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步前瞻性隨機對照研究證據(jù)支持。

4 嵌頓疝的修補材料

腹股溝疝修補術(shù)中使用假體修補已經(jīng)有100多年歷史，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代意義的修復(fù)材料，才能真正滿足臨床需求，但仍然不是理想的修復(fù)材料。理想的修復(fù)材料應(yīng)滿足以下條件：置入材料化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好、材料無致敏致癌作用、材料具備抗機械伸拉強度、可耐受高溫高壓滅菌處理，不產(chǎn)生排異反應(yīng)[9]。目前國內(nèi)臨床使用補片主要有以下幾類。脫去了原有組織內(nèi)細(xì)胞及血管組織，但保留了原有的外基質(zhì)三維骨架結(jié)構(gòu)，植入體內(nèi)后機體成纖維細(xì)胞能夠再次進(jìn)入骨架結(jié)構(gòu)內(nèi)，促進(jìn)新生血管及肉芽組織的生長，實現(xiàn)異體膠原與自體膠原的置換，通過這一愈合過程實現(xiàn)了與宿主細(xì)胞組織無差別的整合。此外脫細(xì)胞基質(zhì)補片修補后能夠與宿主組織完美結(jié)合，不會在修補部位永久遺留異物。

5 嵌頓疝的圍術(shù)期處理

首先，需治療對腹股溝疝發(fā)生和復(fù)發(fā)有直接影響的疾病。肺部疾患如長期慢性咳嗽是腹股溝疝發(fā)生及復(fù)發(fā)病因之一，術(shù)前應(yīng)爭取控制慢性咳嗽，對于急診嵌頓疝患者術(shù)后應(yīng)積極止咳治療。對于長期便秘、前列腺增生患者，因可引起腹內(nèi)壓增高，易導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)，需在術(shù)前、術(shù)后給予適當(dāng)藥物或手術(shù)干預(yù)，降低疝復(fù)發(fā)率。在一些特殊類型疝患者中如單側(cè)或雙側(cè)巨大腹股溝疝患者，當(dāng)疝囊回納后會因腹內(nèi)壓增大兒影響呼吸功能，術(shù)前需呼吸功能鍛煉或呼吸科醫(yī)師協(xié)診。對于合并糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行血糖水平調(diào)控在5.6～11.2 mmol/L。因該類患者手術(shù)耐受力下降，術(shù)后感染風(fēng)險增加。

綜上所述，明確診斷為腹股溝嵌頓疝往往需急診手術(shù)干預(yù)，但需做好良好的術(shù)前評估，包括手術(shù)方式選擇、手術(shù)時機的把控、麻醉方式、手術(shù)區(qū)域感染程度的評估、修補材料的放置，只有綜合全面評估后才可獲得良好的修補效果。腹股溝嵌頓疝手術(shù)補片抉擇方面目前無明確指南規(guī)定，但隨著醫(yī)療技術(shù)和臨床經(jīng)驗的積累，以及腹腔鏡技術(shù)在疝外科的推廣，腹股溝嵌頓疝一期疝修補術(shù)熱度激增，腹腔鏡腹股溝嵌頓疝修補術(shù)有望成為疝外科近年來診療進(jìn)展，但遠(yuǎn)期療效尚需多中心前瞻性研究提供證據(jù)支持。