中醫藥防治小兒原發性腎病綜合征復發的研究進展

文丹鳳，張云新，孫香娟

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

小兒原發性腎病綜合征（PNS）是一種常見的兒科腎臟疾病，是由多種原因導致腎小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫為主要表現。目前激素乃一線用藥，強調足量足療程使用。在激素的長時使用過程中易出現激素副作用，激素耐藥，病情反復或復發。流行病學證實80%～90%的PNS患兒初始激素治療可獲得完全緩解，其中10%～20%不復發，10%～20%為非頻復發，40%～50%為頻復發[2]；對于反復復發患兒，加用免疫抑制后部分患兒效果仍不理想。現有研究證實采用中西醫結合治療可大幅度降低復發率，改善疾病預后。可見中醫藥防治PNS有其獨特優勢。

1 PNS復發相關因素及危害

大量臨床研究顯示復發與感染、初發病情嚴重程度、緩解所需天數、療程、初發年齡、高凝、免疫球蛋白降低、嚴重高膽固醇血癥、病理分型、激素不規范使用等因素有關。一致認為復發首要原因是感染，其次是激素治療不規范（療程和劑量）、持續的高凝狀態、易感體質及精神飲食等。研究發現上呼吸道感染最多見[3]。楊琴回顧性研究65例INS復發病例，發現復發與初發病情嚴重程度、感染、初發年齡、家屬知曉率等相關。提出感染（73.8%）是引起復發的主要因素[4]。劉秀云對64例復發小兒原發性腎病綜合征進行研究，發現復發因素中上呼吸道感染（46.87%）占比較高[5]。顏思璐等回顧性分析77例NS患兒，其中55例復發，回歸分析得出反復感染、緩解所需天數和療程為復發的高危因素[6]。潘瑞英等對93例PNS患兒回顧性分析，發現復發與感染、高凝、免疫球蛋白降低、嚴重高膽固醇血癥、白蛋白降低密切相關, 與病理分型、激素不規范使用有關。PNS反復及復發，易降低激素敏感度，產生激素依賴或耐藥，降低療效，增加治療難度，加用免疫抑制劑或細胞毒性藥物療效可能仍不顯著，延長治療時限，更甚者使疾病向不良預后發展。

2 病因病機認識

學者一致認為PNS與肺脾腎三臟功能失司，水、濕、熱、瘀互結相關[8]。認為復發乃“先天”之腎與“后天”之脾不足，濕熱、濕毒、痰濁、瘀血相互糾結，風邪勞倦誘發[7]。人之水液代謝、水谷精微之輸布，賴肺之通調、脾之轉輸、腎之開闔、三焦與膀胱之氣化。陸安康認為脾之不足，久病及腎，王毅容認為肺脾腎三臟不足，水濕內停、蘊久成毒、久病成瘀，濕熱毒瘀互結，誘發和加重本病。周自祥認為激素乃陽剛之品，大劑量使用易耗陰，或呈陰虛火旺之證[9]。有研究者認為本病可因虛致實、因實致虛，以虛為主[10]。有學者認識到腎病的高凝狀態、高粘滯血癥、毛細血管內血小板聚集等病理狀態與中醫“瘀血“的關系，認為治療過程中應采用活血化瘀之法。《金匱要略·水氣篇》載有“經有血，血不利則為水”，闡明了水血同源辯證關系[11]。有研究者闡釋腎病血瘀的病機是：精不化氣而化水，水停氣阻，氣滯血瘀；陽氣虛衰，鼓動無力，血行瘀阻；氣不攝血，或陰虛生火，灼傷血絡，血溢脈外，留而不去，停于臟腑而成瘀；脾腎陽虛，寒凝血滯；病久不愈，深而入絡，脈絡瘀阻；陰虛津虧，熱盛血耗，血液粘稠，流行不暢而致瘀；因虛或長期應用激素，衛外不固，外邪入侵，舍于經絡，血澀不通，而成瘀[12]。吳康衡教授認為水毒交攻是難治性PNS重要原因之一[13]。

3 中醫藥防治

3.1 治則治法

多數研究者認為應扶正固本，兼以治標。治標多采用健脾、宣肺、活血化瘀等法[14]。有研究者認為可采用益氣活血，溫補腎陽，活血化瘀，健脾利濕，調補肺腎，益腎活血等法[15]。邱彩霞對既往研究做系統評價發現益氣活血法具有一定優勢[16]。吳康衡教授運用消痰軟堅散結法治療難治性腎病反復復發者[17]。

3.2 證型分類及選方

（1）“虛、實”而論，可分為肺脾兩虛、脾虛、脾腎兩虛；水濕內困、濕熱內蘊、瘀血阻滯。（2）“陰、陽”而論，可分為肝腎陰虛、脾腎陽虛[8]。有研究者認為可分為肺腎氣虛，氣陰兩虛。選方多選用六味地黃丸、當歸六黃湯、二至丸、一貫煎、知柏地黃丸[14]。章超、鄭健等分為脾虛濕困（四君子+六味地黃丸）、脾腎陽虛(實脾飲+真武湯)，肝腎陰虛（知柏地黃丸），外感偏風寒（越婢加術湯），外感偏風熱（銀翹散），濕熱（五味消毒飲），瘀血（益腎湯）[18]。有學者分型為脾虛濕困（五苓散+五皮飲）、脾腎陽虛（萆薢分清飲）、肝腎陰虛（知柏地黃湯）[19]。張琪運用中滿分消湯健脾利水，茯苓利水湯行氣利水、疏鑿飲子攻逐水飲[10]。張立華用健脾活血利水方治療PNS療效明顯，藥物主要組成有黃芪，黨參，炒白術，丹參，茯苓，益母草，川牛膝，白茅根等[25]。常克教授自創新制鯉魚湯在消除水腫、提升白蛋白水平、減輕蛋白尿、血尿、降低水腫復發率方面有顯著優勢[33]。常克教授對肝腎陰虛型運用滋陰降火法，自擬新知柏地黃丸（知柏地黃丸+丹皮、女貞子、旱蓮草、肉桂、仙鶴草）療效顯著，遠期效佳[34]。常克教授對濕熱毒型PNS自創敵蛋湯在消除蛋白尿和預防復發方面療效確切[35]。

3.3 分期運用

有學者認為激素大劑量誘導期，辯證為陰虛濕熱，選用知柏地黃丸加減，以期減輕激素副作用；素撤減期，辨證為氣陰兩虛，選用參芪地黃湯加減，減輕激素撤減后的反跳現象；激素維持階段，辯證為氣虛血瘀，方選四君子湯合桃紅四物湯，減少復發率，提高療效[22]。朱錦善認為急性期以消除水腫、上感等癥狀為要，方選越婢湯合五苓散，銀翹散合導赤散或八正散等[23]。林麗等認為誘導緩解期宜滋補腎陰，佐清虛熱；減量期宜補脾滋腎；維持期多表現不同程度的皮質激素撤退綜合征，宜溫補脾腎，方在減量期基礎上加溫補腎陽藥[24]。有研究表明激素治療完全或部分緩解后，激素減量過程加用濟生腎氣丸在減少腎病復發、感染和減輕腎小管損害方面的有一定作用[21]。

3.4 常用藥味

從肺腎論治多用黃芪、黨參、茯苓、肉桂、附子、澤瀉、白術、丹皮、生地、益母草、薏苡仁、山茱萸、白茅根、桑葉、菊花等[14]。盛麗先臨證從肺、脾、腎、瘀四方面著手，益肺通陽多用黃芪，配以風藥疏表達邪；運脾多用人參、白術、茯苓、陳皮、半夏、蒼術、厚樸等，佐以黃連清中焦濕熱、佛手疏肝氣和胃止痛；填補腎精用熟地、龜板、鱉甲、鹿茸、紫河車等血肉有情之品，平補用萸肉、五味子、菟絲子、枸杞子、補骨脂等溫而不燥，性味平和之品；化瘀用丹參、川芎、赤芍、積雪草、馬鞭草等改善血液循環[26]。有研究發現黃芪、白術、茯苓、當歸、甘草、熟地黃、山藥、黨參均可調節免疫，黃芪、白術可升白蛋白、山藥加快消除尿蛋白和降低膽固醇、黨參可增加皮質酮含量，澤瀉可利尿降脂[8]。

3.5 中西醫結合思維及運用

現代研究證實部分中藥對治療PNS有效，可部分逆轉腎病的某些病理過程、緩解癥狀、促進尿蛋白轉陰、消除水腫，改善高凝狀態、增強機體免疫力。但單純使用中藥治療效果不理想，而激素效果顯著但是存在激素副作用及疾病易復發的不足，故而把中藥與激素聯合運用進行研究，療效顯著。中西醫結合治療PNS的思維由此產生。

槐杞黃顆粒作為安全有效的PNS輔助治療藥物，臨床運用及相關研究較多。研究發現槐杞黃顆粒可調節免疫，提高抵抗力，減少感染次數，降低復發率。有研究證實槐杞黃顆粒可調節PNS患兒體液及細胞免疫，提高IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平[37]；可提高NK殺傷細胞和T輔助淋巴細胞活性[38]；可通過調脂作用降低IL-6、TNF-α水平[39]。馮仕品等研究發現槐杞黃顆粒聯合糖皮質激素治療PNS可以縮短水腫消退、蛋白尿轉陰的時間，增強免疫調節功能、減少感染機會，并在治療過程中未出現明顯不良反應[40]。王軍運用槐杞黃顆粒聯合潑尼松治療氣陰兩虛型PNS可有效緩解臨床癥狀，改善免疫，無不良反應[41]。魏樂運用金貴腎氣丸聯合槐杞黃顆粒治療PNS可調節免疫，無不良反應[42]。王文紅等運用槐杞黃顆粒聯合ACTH藥物，發現可減輕長期服用糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用[43]。

近代對雷公藤的研究較多，它能改善腎小球毛細血管通透性，降低尿蛋白、尿紅細胞、減輕腎組織病理變化。藥理研究揭示：雷公藤可非選擇性抑制淋巴細胞，抑制白細胞介素2的產生，抑制胸腺依賴抗原誘發的抗體反應；有抗炎、降低血液粘滯性、糾正纖維蛋白溶解障礙，改善微循環作用。它可通過促進單核一吞噬細胞消除清除沉積于局部的免疫復合物，清除氧自由基和阻斷脂質過氧化反應，保護腎臟。但雷公藤有細胞毒樣副作用，如胃腸道癥狀，導致白細胞和血小板減少，生殖器官損害等[8]。

葉紅等研究黃芪顆粒證實：黃芪能糾正已經紊亂的免疫功能狀態，保護腎上腺皮質功能，從而減少I NS患兒的感染率和復發率[27,28]。鄭健研究發現中藥腎康靈干預治療能顯著降低 FRNS 患兒尿RBP、α1-MG、NAG 酶的異常增高，證實其可保護腎小管間質功能。相關研究也證實其療效顯著[18,19]。有研究證實腎病Ⅲ號有較好療效[20]。孫香娟副主任醫師研究發現真武湯能改善阿霉素腎病大鼠水鈉潴留狀態，調節腎臟AQP2和血漿AVP含量[32]。樊均明、李可健等對川芎嗪、補陽還五湯等中西藥結合治療作系統評價，發現中西醫結合治療可增加緩解率，降低復發率[15]。常克教授對120例PNS患兒進行中西醫結合治療研究，發現中西醫結合療效及改善患兒生活質量優于單純西醫治療組[36]。

3.6 中醫防護

從辯證施護，飲食調護，血壓穩定方面進行論述，采用膳食指導、針刺、推拿等方式，對癥狀緩解和預防疾病復發有重要效果。如：針刺足三里、氣海、關元、腎俞、命門、涌泉改善眩暈癥狀；針刺脾俞、胃俞促進鈣磷吸收[24]。從肺脾不足預防復發，認為小兒自離開母體后“先天”已定，乃需從“后天”補充，以達“后天”養“先天”。認為從肺脾論治是預防疾病復發的主要方面：一方面防御外邪依靠肺脾的充盛；另一方面，“先天”依靠“后天”的充養[29]。

4 小結

古人有云“上工治未病”，針對激素足量足療程治療過程中疾病易于復發的特點，發揮中醫藥優勢，降低復發率、改善預后，提高依從性尤其重要。在疾病發展過程中，把握其病機特點，采取相應治則治法，合理選方用藥，可從肺、脾、腎、瘀、痰、濕、毒等方面入手，隨證加減，可輔助針灸推拿等。日常護理方面也應注意預防感冒、避免勞累，需合理搭配飲食。綜上，核心所在即是以腎病不同時機，辨證施用：1）腎病初發（復發）急性水腫期，急則治標，祛邪為要，外邪誘發，以祛邪利水為主，如越婢湯、銀翹散類；勞倦誘發，水濕不運，濕濁內生，治以補虛泄濁利濕，如防己黃芪湯、疏鑿飲子類。2）腎病緩解期，以諸不足為顯著特點，又久病成瘀，故而成虛實兼夾之證；選方可予萆薢分清飲、知柏地黃湯、益腎湯等。以不變應萬變即使把握病機的重要特性。對于處方選藥、確定療效，還需通過大量臨床實踐及深入的實驗研究來驗證。