從“濕性粘滯”論新型冠狀病毒肺炎患者病后康復＊

吳 茜，張聲生，溫芃芃，王瑞昕

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院 北京 100010）

截止北京時間2020 年4 月16 日8 時，全球已逾二百萬患者感染新型冠狀病毒[1]，我國抗擊新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情已取得階段性勝利，目前以輸入性病例為主，是防疫的關鍵時期，臨床治愈患者大量增加。國家衛健委先后發布《新冠肺炎出院患者康復方案（試行）》[2]《新冠肺炎出院患者健康管理方案（試行）》[3]，加強對出院患者的醫學追蹤隔離及健康管控。在前期報道中，出院患者雖癥狀基本緩解，RT-PCT 檢測結果“復陽”事件時有出現，另外部分患者出院后仍有胸悶、納差、乏力等癥狀，可見康復期患者的身心健康問題仍值得關注。在抗擊疫情期間，以治病求因、辨證論治為特征的中醫藥治療廣泛應用，體現出獨特的優勢，在全國新冠肺炎確診病例中，有91.5%的患者使用了中醫藥治療，總有效率達到了90%以上[4]。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫“疫病”范疇，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”[5]。濕邪作為本病的重要病因之一，貫穿于疾病發生、發展的全過程。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[6]對新冠肺炎的9項分型中有4 項與濕相關，且多為癥狀表現較輕的患者。諸多研究表明從“濕”論治新冠肺炎頗具療效[7-9]。“濕性黏滯”是濕邪的重要病理特征，常表現為癥狀的粘滯不爽及病程的纏綿不愈。COVID-19 患者病后癥狀難解或病程反復，與邪氣“濕性粘滯”的特點高度吻合，一些研究運用中醫正氣學說和西醫免疫學理論來解釋“濕性粘滯”致病遷延難愈、纏綿復發[10]。隨著大量新冠患者出院，康復期患者的中醫藥干預愈發重要。本文擬從濕邪“濕性粘滯”的致病特點出發，探討中醫藥在新型冠狀病毒肺炎患者康復期防護方面的機制，總結名老中醫的治濕經驗，為臨床治療提供參考，以期能進一步緩解康復期患者的不適癥狀，并預防康復期無癥狀的出院患者核酸檢測“復陽”事件的發生。

1 從濕邪致病特點看新冠肺炎的病因病機

新型冠狀病毒肺炎屬“疫病”范疇，致病因素歸為“疫戾”之氣[6]。吳又可于《瘟疫論》中首次提出“戾氣”概念，認為戾氣是天地之間獨有的一種傳染性極強的急性致病因素，易損傷正氣。《諸病源候論·卷十》提及：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門”。可見疫戾之氣來勢兇猛，發展迅速，傳染性強。疫戾之氣耗氣傷陰，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛損時，六淫之邪便可趁虛而入，為濕邪與“疫戾”之氣合而為病提供了更多可能。

“濕”乃自然界六氣之一，當時氣過剩或不足時，會影響到人體的陰陽平衡，按照現代醫學的解釋，即破壞了人體的免疫屏障，使人體的免疫調節功能失常，以致于感染病原體，此時“濕”便成為了邪氣。濕邪為地氣所化，屬至陰之邪，與脾土相應，易阻礙氣機，遏傷陽氣，具有重濁、粘滯、趨下等特點。國內COVID-19 疫情早期以湖北省武漢市較為嚴重，清代陸子賢《六因條辨?傷濕辯論》載：“蓋江南地卑氣濕，沿江瀕海，霧露風潮，較別處尤甚，且易感染。”長江橫穿武漢地區，常年濕氣蘊蒸，侵人腠理。最新的中醫證候學Meta 分析顯示，COVID-19 最常見的癥狀依次為發熱、納差、乏力等，舌淡紅苔膩、脈沉滑較為多見，符合濕邪致病的臨床表現[11]。同時，新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，與濕為至陰之邪相通。王玉光團隊通過搜集200 余例患者的中醫臨床資料發現，患者發病過程中多有發熱，且發熱特點多為身熱不揚，常伴有納差、便溏等消化道癥狀，認為本病的病因是以濕為主的疫癘之氣，可歸屬于濕邪為主的疫癘范疇[12]。仝小林院士通過對武漢金銀潭醫院確診患者的觀察，結合武漢地區的患者的發病背景和臨床表現，將COVID-19 歸為“寒濕疫”[13]。由此可見，疫戾之氣夾濕邪經口鼻損傷肺衛，瘀遏氣機為COVID-19 的重要病因病機，濕邪致病貫穿于COVID-19 疾病發生發展的全過程。

“濕性粘滯”為濕邪的主要特點之一，表現為癥狀的粘滯性和病程的纏綿性兩個方面。癥狀的粘滯性，于上焦可表現為痰濁阻滯所致的咳嗽、咳痰、胸悶，濕夾熱邪上蒙可致心神失于曠明，甚者可有神昏之變；于中焦可表現為清陽不升所致乏力倦怠、頭重身困、不思飲食；于下焦可表現為膀胱氣化不利或濕滯大腸，可見小便澀滯不暢、尿濁、大便粘滯不爽等。病程的纏綿性，則表現為難治愈、病程長、易于復發等特點。以新型冠狀病毒肺炎患者為例，濕邪有形粘滯故而難化，易夾疫戾之氣合而為病，或夾寒邪郁閉于外，病邪經口鼻直入肺胃，化熱化火，故而常有發熱，熱重于濕表現為高熱，濕重于熱則表現為身熱不揚。濕熱裹挾，有形之濕邪不去，則無形之熱難解，故而病程纏綿難愈；濕邪蘊里久之，易與氣血搏結，成痰、成瘀、成毒，層層堆疊，久久不解，故病程長；待疫病后期，正虛邪戀，于外可受風、寒、火等邪氣兼而為病，于內可與氣、血、食、痰相夾為病，病情易于往復。諸多以濕邪為主要致病因素的疾病，如足癬、病毒性肝炎、濕疹等，均具有病程反復、纏綿難愈的特點[14-16]。故COVID-19 康復期患者，當需警惕病程往復，“濕性粘滯”的致病特點為康復期患者的病因病機分析提供了新的思路。

2 “濕性粘滯”理論在COVID-19患者康復期的應用

COVID-19 患者臨床治愈后的健康問題仍值得關注。針對近期偶有出現的出院患者核酸檢測結果“復陽”事件，近期發布的《新冠肺炎出院患者健康管理方案（試行）》明確要求出院患者應繼續進行居家隔離和健康狀況監測，出院后2 周、4 周需進行復診。同期發布的《新冠肺炎出院患者康復方案（試行）》則針對出院后生活質量較前降低的患者，給出了引導方案。針對康復期患者存在的問題，將“濕性粘滯”的病機理論應用于出院患者病后的癥狀恢復及防治中，亦具有臨床意義。中醫藥應用于COVID-19 患者的病后康復，當以扶正祛濕為主，輔以祛除余邪,清熱生津。本文廣泛搜集名老中醫治濕經驗，結合目前COVID-19 特點的相關報道進行梳理，歸納治則如下：

2.1 健脾利濕，平補扶正

濕邪與疫戾之氣合而為病導致的正氣虛損是康復期患者出現諸多不適的根本原因。脾為后天之本，氣血生化之源，扶正當以健脾為本，然濕邪最易損傷脾陽，《醫門法律·風濕論》提及：“脾為濕所浸淫而重滯”，可見病后少氣懶言、納少，舌淡胖等脾虛濕蘊之癥，故當健脾祛濕。然患者正虛較甚，如葉天士《溫熱論》言：“恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。”故應平補，需靈活選用補氣藥的種類及用量，補氣而不助熱，謹防濕邪再次糾結合病。補益藥中，太子參性平，可補脾氣、胃肺陰，可用于脾氣虛弱、胃陰不足倦怠乏力的患者。黨參較太子參補益之力更強，入脾、肺經，可有補中益氣、益肺生津之功。白術味甘性溫，《醫學啟源·卷之下》錄白術可除濕益燥，和中益氣，《藥性賦·卷二》指出白術可“利水道，有除濕之功；強脾胃，有進食之效，兼具安胎、消痞之能”。黃芪具有升陽舉陷之功，《本草綱目·草部（一）》中訴黃芪“平補氣血、安和臟腑”，《金匱要略·血痹虛病脈證并治》云:“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”方中以黃芪甘溫，補中氣，可平調陰陽。現代研究中，其主要成分黃芪多糖、黃芪甲苷在腫瘤治療、控制炎癥、調節免疫、對抗感染等方面有良好作用[17，18]。危北海教授常用山藥，性平而不燥，補而不滯，可滋陰補氣。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》以薯蕷丸治虛勞，山藥為君，為補中益氣之佳品[19]。李乾構教授善用四君子湯健脾祛濕。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，被稱為補氣之祖方，后世異功散、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術散等均由此方化裁而來，李教授對補氣藥、利水滲濕藥靈活化裁，且據功效不同選用不同炮制方法的生白術、炒白術、焦白術等，共奏健脾化濕之功[20]。

2.2 濕熱傷陰者，當清熱生津

病后陰傷較重者，當清熱生津。濕邪與疫戾之氣合并郁里化熱，濕熱最易耗傷人體陰液。現疫戾之氣病邪雖去，脈靜身涼，余焰仍有，稍有不慎可有燎原之勢，故此處清熱利濕，為清肅余熱。然清熱之品多寒涼亦傷陽氣，加之陰陽本互根互用，故養陰清熱之時亦需固守陽氣，用藥甘平、甘淡，不可過用寒涼；或寒熱并用，不可再傷正氣。臨證仍需四診合參，審脈辨證。對于濕熱合邪所致肺胃陰傷證，表現為間斷干咳、口渴甚者，可選沙參麥冬湯、麥門冬湯、益胃湯等。沙參麥冬湯出自《溫病條辨·上焦篇·秋燥·第五十六條》，癥見時有干咳，無痰或痰少而粘，舌紅少苔，脈細等。麥冬甘寒養陰，桑葉質清，清透肺中余熱。恐寒涼傷中，佐扁豆與甘草，益氣和中，甘緩和胃。同時，虛熱甚者，常心煩懊惱、五心煩熱，可加用地骨皮、枸杞。地骨皮可降肺中伏火，退熱，補正氣。枸杞性寒，雖為滋補藥，入腎而不助火，《本草綱目·目部第三十六卷》論：“枸杞、地骨皮：甘寒平補，使精氣充而邪火自退之妙。”蒲輔周先生常以甘寒養胃之品治療溫病后期胃陰耗傷，常用以麥門冬湯、益胃湯類，同時認為益胃當先柔肝，常加白芍、石斛、甘草等[21]。陰虛兼腎陽虧虛寒熱錯雜者，可少佐以性溫之藥，以助胃陰來復。單兆偉教授臨證中常少佐溫陽之菟絲子、肉蓯蓉等，菟絲子味辛甘平，為平補之品，《本草正義·卷之六》言其“陰中有陽，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異”。肉蓯蓉味酸甘咸，可酸甘化陰，溫而不熱，補而不峻，且肉蓯蓉滑而不泄，亦有通便之功，于病后陰傷便秘者亦有奇效[22]。

2.3 濕重難解者，淡滲利濕

濕邪稽留較重者，常表現為肢體沉重麻木、甚則水腫腹大，可治以淡滲利濕。《脾胃論·卷下·五臟之氣交變論》中言：“治濕不利小便，非其治也。皆當利其小便，必用淡味滲瀉之劑以利之。”疫病之前，患者平素久居潮濕之地，或恣食肥甘厚味，內濕尤盛。久病內濕，病后亦可留邪，當先化濕氣，使濕去熱無所傍，熱去則濕易清。當加淡滲之品，使濕從小便而去[23]，可予茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜子、薏苡仁、玉米須等。臨證中，淡滲之藥恐傷正氣，常將淡滲利濕藥與健脾祛濕藥同用。五苓散取澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水，祛濕于下，白術健脾制水，桂枝通陽化氣。現代醫家中，張聲生教授認為炒薏苡仁利水滲濕功與茯苓相似，但健脾功用強于茯苓，與炒白術共用可扶助炒白術健脾功效[24]。張炳厚先生常以三仁湯治內傷濕熱，方中白蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁，生薏苡仁、白通草、飛滑石淡滲利濕[25]。

2.4 寒濕內蘊者，溫里散寒

寒濕疫毒內盛，病后仍有寒濕不解，脾肺陽氣不足者，當溫里散寒。吳又可《溫熱論》言：“濕盛則陽微”。濕邪易傷陽氣，或素有寒濕者，遇邪氣阻滯于外或直中臟腑，正邪交爭，陽虛更甚，傷于肺可表現為時則胸悶、氣短、乏力、咳嗽、咳白色清痰或無痰等；折損中焦，則常表現為泄瀉清稀、腹中腸鳴、納差、腹痛等運化失常之象；腎陽不足，則形寒肢冷，甚則水腫。《溫病條辨·卷一·上焦篇》論：“寒濕傷陽，形寒脈緩，舌淡，或白滑不渴，經絡拘束，桂枝姜附湯主之”，本方干姜、附子溫陽散寒，桂枝溫經通絡走表，白術健脾益氣燥濕，四味共奏散寒除濕，溫經回陽之功。王彥暉常以二陳平胃湯加生姜、細辛等祛中、上焦之寒濕，祛濕兼以溫陽，直取其本，以杜生痰之源，阻滯氣機[26]。胃陽虛損不饑不食者，任繼學教授常以白豆蔻、姜汁拌吳茱萸補胃陽[27]。胡剛錚常用黃芪、淫羊藿、茯苓補肺脾腎之氣，溫陽散寒[28]。值得注意的是，疫病過后，寒濕阻滯常合并其他病理因素，故盡用溫藥，恐引動余邪，可稍佐寒涼以寒熱并用，或選用外治之法，如艾灸、穴位貼敷于神闕、涌泉、任督二脈穴位等以加強溫通經脈、活血散瘀之功[29]。

2.5 痰瘀互成者，去菀陳莝

濕病日久，亦需行氣活血以通滯。《素問·湯液醪醴論》中提及的“去菀陳莝”為重要的治水之法，解讀為可去除體內的淤積陳腐之物[30]。濕為有形之邪，聚而成濕，停而成痰，留而成飲，積而成水[31]，故而水濕痰濁內生，可致氣機不運，臟腑功能失調，停聚日久而成積聚，瘀血及痰濕生，則氣不行，互為致病因素又互為結果。故祛濕邪及其病理產物的同時，當行氣活血。施今墨先生醫案中記載，氣滯血瘀者，脈行不暢，發為胸痹者，與桃仁、紅花、三七伍用；痰濕阻絡者，可發為頭昏、身重、身痛，可與半夏、陳皮參合；升降失和者，可發為脘痞，與枳實、枳殼行氣導滯，木香降三焦之氣，白豆蔻芳香化濕，行氣寬中[32]。針對病后氣虛，夾痰夾瘀的病人，張士卿教授常用瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯，配合千金葦莖湯、血府逐瘀湯加減化裁，以共奏消痰化瘀、開胸利氣之功[33]。

2.6 其他治療

精神調護、適度運動、艾灸、食療等療法亦可應用于COVID-19康復期正虛濕戀的體質狀態。國家級名老中醫鐘一棠針對痰濕體質患者提倡循序漸進、長期堅持的體育鍛煉，如慢跑、游泳等，可通過八段錦、五禽戲改善身體機能。病后陰虛甚者，當多吃水果，少食辛辣，精神調護當遵循“恬淡虛無，精神內守”的法則，加強自我涵養[34]。楊力教授常艾灸支正穴以祛濕降濁，同時強調八段錦可去舊生新，暢通氣血，其第三式可調節脾胃，匡扶正氣，動作應柔和緩慢，動靜相宜，神形和諧[35]。路志正教授提倡以薏苡仁冬瓜子粥食療，用料薏苡仁10 g，冬瓜子15 g，粳米50 g 熬制而成，薏苡仁和冬瓜子都有健脾祛濕的功效，可當早飯或者晚飯吃[36]。

3 結語

目前新冠病毒疫情在國際蔓延，我國經強有效的防控措施，采用中西醫結合的治療方式，累計治愈患者7 萬余人，現存新冠患者已控制于千人以下[37]。“濕”邪作為新型冠狀病毒肺炎的重要致病因素，其“濕性粘滯”的特性從本質上決定了新冠肺炎的纏綿難治性，故而新冠肺炎患者出院后仍有乏力、納差等癥狀發生,甚至偶有核酸檢測結果“復陽”事件發生。針對新冠肺炎康復期患者調護，應用中醫藥治療，將濕邪致病的理論應用于臨床，以祛濕扶正為本，兼以清熱、益陰、祛濕，結合康復、功法、心理疏解、生活調護等方法，以期康復期患者的癥狀進一步得到緩解，生活質量得到提高。