甘草干姜湯治療小便數(shù)探究

郭林曳，韋丹

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院針灸科/湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢)

0 引言

小便數(shù), 是指小便次數(shù)多于平常，但小便的量可能較少的一種疾病癥狀，后世多稱(chēng)之為尿頻。臨床上有遺尿和尿失禁兩種表現(xiàn)形式，其中遺尿，俗稱(chēng)尿床，是指3周歲以上的兒童在睡眠狀態(tài)下小便自遺, 醒后方覺(jué)的一種病癥[2],除夜間尿床外，日間常有尿頻、尿急或排尿困難、尿流細(xì)等癥狀；而尿失禁，又稱(chēng)小便失禁，是指膀胱括約肌受到不同的損傷或者是其神經(jīng)功能發(fā)生異常，導(dǎo)致患者的排尿自控能力完全喪失，尿液會(huì)不自主地流出體外[3]。遺尿和尿失禁的病位均在膀胱,膀胱失約是其發(fā)病病機(jī)，主要與腎和膀胱虛寒、不能固攝有關(guān)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)不行。”[4]由此可知，人體津液輸布排泄與肺、脾、腎三臟的生理功能有關(guān)，則遺尿及尿失禁皆屬于病理狀態(tài)的水液代謝問(wèn)題，自然也與肺脾兩臟密切相關(guān)。大多數(shù)醫(yī)家基于腎氣不足，膀胱失約的病因病機(jī)，在臨床上多用腎氣丸、縮泉丸等治療遺尿或尿失禁。但通過(guò)對(duì)其他醫(yī)書(shū)的學(xué)習(xí)以及臨床辯證開(kāi)方研究發(fā)現(xiàn)，甘草干姜湯加減方在治療虛寒型小便數(shù)方面上也頗有療效。

1 病因討論

1.1 上虛不能制下

此“上”即指上焦肺，此“下”則言下焦腎。明代王紹隆在《醫(yī)燈續(xù)焰·肺癰脈證第七十》中有云：“肺居最上，為諸氣之總司，而通調(diào)水道，下輸膀胱。遺尿小便數(shù)者，肺氣虛冷，有失通調(diào)之職，所謂不能制下也?！盵5]肺居上焦，為水之上源，主肅降，可將體內(nèi)水液向下輸送，成為尿液的生成之源；腎為主水之臟，有氣化升降水液的功能，且主開(kāi)闔。故肺主行水而通調(diào)水道的功能與腎主水主二便的功能互相貫通，從而使體內(nèi)水液代謝平衡。若肺氣虛冷，其通調(diào)水道之力減弱，不能制下，無(wú)權(quán)約束水之上源，則使水液過(guò)度下趨，從而出現(xiàn)小便數(shù)現(xiàn)象。清代唐宗海在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中寫(xiě)道：“夫肺以陰氣下達(dá)膀胱，通調(diào)水道而主制節(jié)，使小便有度，不得違礙肝腎以陽(yáng)氣達(dá)于膀胱蒸發(fā)水氣使其上騰，不得直瀉，若陽(yáng)氣不能蒸，發(fā)則水無(wú)約束，發(fā)為遺溺?！盵6]可見(jiàn)上焦肺虛，肺腎功能失司，也是導(dǎo)致遺尿的重要病因。

1.2 胃虛不能制水

正如《素問(wèn)·水熱學(xué)論》篇所說(shuō):“腎者,胃之關(guān)也”，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中有記載“五臟者,皆稟氣于胃,胃者,五臟之本也”，說(shuō)明胃氣強(qiáng)則五臟安，脾胃與腎關(guān)系尤為密切，腎的精氣及生理功能有賴(lài)于脾胃水谷精微的培育和充養(yǎng)?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“中氣不足，溲便為之變?！盵7]其中“中氣者”即指中焦脾胃之氣，若脾胃氣虛則運(yùn)化無(wú)力，津液不能上輸于肺而分布全身，導(dǎo)致水液布而不行，可影響二便正常排泄。在《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》中有記載“遺尿有二癥，一因脾胃虛弱，倉(cāng)廩不固，腸滑而遺者”[8]，脾胃同屬中焦，通上連下，是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，也是水液代謝的中流砥柱。脾健胃和，則運(yùn)化正常，津液和調(diào)。若脾胃虛弱，運(yùn)化失職，則清陽(yáng)不升，制水無(wú)權(quán)，影響肺臟通調(diào)水道和腎主水及其蒸騰氣化功能，不能固攝小便，出現(xiàn)小便數(shù)。李杲在《脾胃論》中言:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃為后天之本，脾土不溫，倉(cāng)廩不固，氣血生化無(wú)源，水液代謝無(wú)常，可致肺腎皆虛，從而引起遺尿或尿失禁。因此對(duì)于“上虛不能制下，胃虛不能制水”類(lèi)小便數(shù)疾病不可單從腎論治，須從肺脾腎三臟辨證論治。

2 方證思考

2.1 組方

甘草干姜湯記載于《傷寒雜病論》和《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》，由甘草、干姜二藥組成,藥的用量比例為2∶1。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)首先辨明每一味藥的作用以及其配伍特點(diǎn)，合理的理解此方的特點(diǎn)，最后進(jìn)行拓展和應(yīng)用。

2.2 甘草、干姜

其中干姜，性味辛熱，入脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒，回陽(yáng)通脈，溫肺化飲的功效；甘草，性味甘平，入脾、胃、心、肺經(jīng)，有補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥的療效。該方中重用炙甘草甘緩益氣，取其甘守而津回之功；而干姜須炮制，避免走散耗氣，既緩和干姜之峻烈，又可防止劫陰之弊，以溫中散寒；且兩藥都入胃經(jīng)，合用則可大補(bǔ)胃氣。

2.3 甘草干姜湯功效與病位

甘草干姜湯為張仲景所創(chuàng)為治療傷寒亡液之后誤下桂枝湯所致的四肢厥冷、咽中干兼見(jiàn)煩躁吐逆之癥，用來(lái)恢復(fù)陽(yáng)氣，現(xiàn)也用于治療遺尿。方中以甘草為主藥補(bǔ)脾胃不足而恢復(fù)中氣，以助胃氣得復(fù)，陰液得養(yǎng)，并可緩急止痛；干姜可溫補(bǔ)脾肺，健胃降逆；兩藥合用,辛甘化陽(yáng),達(dá)到溫陽(yáng)散寒之效；且炙甘草、干姜都能溫補(bǔ)脾胃,脾氣充足，則氣血生化有源，肺氣得以充養(yǎng)，故該方可奏益氣養(yǎng)液、溫中健胃之功。且《本草思辨錄·干姜》中有云：“豈知金生于土，土不溫者上必虛，上虛則不能制下，其頭眩多涎唾者上虛也，遺尿小便數(shù)者下虛也，而皆由于中之不溫也?！盵9]由此可見(jiàn)中焦得溫則運(yùn)化如常，清陽(yáng)得升，津液和調(diào)，肺的通調(diào)水道功能運(yùn)轉(zhuǎn)如常，故可實(shí)現(xiàn)固攝小便，治療小便數(shù)之功。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 案例1

王某，男，27歲，未婚，公司職員，2017年12月9日初診。有遺尿病史20年余，加重伴咳嗽半年。自訴每夜遺尿一到兩次，白天小便次數(shù)頻繁。就診時(shí)見(jiàn)神志清楚，精神尚可，但形體瘦弱，面色無(wú)華，食欲差，大便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡少苔，脈沉無(wú)力。診為脾肺虛寒型遺尿，方用甘草干姜湯加味，治宜溫補(bǔ)脾肺之陽(yáng)氣，固攝止遺。藥用炙甘草20g，炮干姜10g，黃芪10g，黨參10g,白術(shù)8g，山藥8g，細(xì)辛3g，荊芥8克、紫苑10克、白前10克，陳皮6克，桑螵蛸12g。水煎服，日1劑，早晚各一次。服3劑后，咳嗽已好，小便次數(shù)減少。二診處方仍以甘草干姜湯加味，炙甘草20g，炮干姜、桑螵蛸各10g，黃芪、黨參、白術(shù)、山藥各8g，服五劑后，偶有遺尿，大便成形，癥狀明顯改善。囑其繼服原方五劑后無(wú)復(fù)發(fā)。

3.2 案例2

石某，男，7歲，小學(xué)生，2018年3月16日初診。主訴遺尿五年余，加重伴嘔吐兩周。夜間遺尿頻發(fā)，白天嘔吐清涎，口淡喜熱飲，食欲不佳，舌淡苔白滑，脈沉遲。診為胃寒遺尿，方用甘草干姜湯加味，治宜溫胃散寒，攝尿止遺。藥用炙甘草12g，炮干姜6g，黨參8g，肉桂5g，芍藥8g，桂枝5g，大棗3枚。水煎服，日1劑，分三次溫服。服三劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，偶見(jiàn)遺尿。繼服原方，無(wú)遺尿。

3.3 案例3

余某，女，67歲，喪偶，2018年5月9日初診。原有低血壓病史，今無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急，且偶有尿失禁，時(shí)而夜間尿床。就診時(shí)見(jiàn)形體瘦小，精神不振，少氣懶言，乏力怕冷，易出汗，食欲一般，面色蒼白，舌淡苔白，脈弱，尺部尤甚。診為肺脾腎虛寒型尿失禁，方用甘草干姜湯加味，治以補(bǔ)脾益肺，溫腎止遺。藥用炙甘草30g，炮干姜15g，山藥12g，甘地黃8g，桂枝5g，黃芪8g，白術(shù)5g，黨參10g，太子參10g， 炮附子3g，大棗3枚。水煎服服，2劑后遺尿次數(shù)減少，繼服原方5劑后，尿失禁已好轉(zhuǎn)。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

人體尿液之正常排泄，賴(lài)腎之氣化、脾之轉(zhuǎn)輸、肺之肅降的協(xié)調(diào)配合。然脾胃中氣不足，既可使之轉(zhuǎn)輸失常、清濁升降無(wú)序，又可致肺腎之氣補(bǔ)充乏源，臟腑功能失調(diào)，腎氣無(wú)力氣化固攝，膀胱開(kāi)闔失常，從而出現(xiàn)遺尿、尿失禁。明代張景岳在《景岳全書(shū)》中有記載：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然，然固澀之劑，不過(guò)固其門(mén)戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無(wú)權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者，必先治氣；治腎者，必先治肺。”[10]而仲景之方甘草干姜湯切中“上虛不能制下，胃虛不能制水” 的病機(jī)，重在調(diào)理肺脾兩臟，溫中焦之陽(yáng)以暖肺，使肺、脾、腎迅速恢復(fù)協(xié)同功能，促使小便正常排泄，對(duì)治療肺脾虛寒型小便數(shù)效果頗佳，且其處方短小精悍、組成簡(jiǎn)單，配伍精妙，臨床上值得借鑒學(xué)習(xí)應(yīng)用。