常克教授治療小兒腺樣體肥大經驗

閆靜，張冉，張鵬宇，常克

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

腺樣體也稱咽扁桃體，位于鼻咽部頂壁與后壁結合部，是表面凹凸不平的橘瓣狀淋巴組織，在兒童2-6歲增殖旺盛，10歲左右逐漸萎縮。鼻咽部的病毒或細菌感染可直接制激腺樣體增生，其鄰近器官的炎癥如扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等反復發作，亦可刺激腺樣體導致起增生肥大。腺樣體肥大是兒科常見疾病，據國外文獻報道，腺樣體肥大在兒童中的發病率為9.9%-29.9%[1]，臨床常見鼻塞，流涕，張口呼吸，打鼾等一系列癥狀，且易并發慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征，日久可導致“腺樣體面容”，影響兒童的生長發育和智力發育。

1 現代醫學治療

目前臨床治療腺樣體肥大以手術為主，保守治療以吸入激素噴鼻劑為臨床廣泛應用，近年來有研究認為激素噴鼻劑聯合孟魯司特鈉療效更佳[2]。腺樣體兼任體液免疫和細胞免疫功能，有研究認為兒童免疫系統發育尚未完善，過早切除腺樣體可能引起患兒暫時性免疫缺陷。[3]但目前國際上就手術切除是否會對兒童的免疫功能造成影響還未達成一致意見，且存在術后并發癥、術后復發風險，保守治療方法更為患兒及家長接受。研究發現，肥大的腺樣體組織內存在大量的糖皮質激素受體和mRNA, 鼻內激素與局部受體結合抑制淋巴細胞的活性, 降低局部炎癥反應使得腺樣體組織縮小[4]。

2 祖國醫學認識

中醫古籍中并無“腺樣體”之名記載，但根據其解剖位置及生理病理特點，可屬 “頏顙”，《靈樞·憂恚不言》“頏顙者，氣分所瀉也……人之鼻洞涕不收，頏顙不開，分氣失也”，腺樣體增生肥大，阻塞氣道，呼吸不暢，為頏顙失利之證。根據其主要臨床癥狀體征，當代醫家認為其當屬于中醫“痰核”、“鼾眠”范疇。《丹溪心法·痰十三》指出:“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”“鼾眠”之名首載于《諸病源候論·卷三十一》：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也……氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也。”認為打鼾是氣機不和沖擊咽喉而發聲。現代醫家博采眾家之長，分別從化痰散瘀、通竅利咽、運脾化痰通竅、宣肺化濁等方面治療小兒腺樣體肥大，臨床療效肯定，既可防治腺樣體的反復增生，又改善患兒免疫功能，減少呼吸道感染[6-11]。

3 常克教授觀點

導師常克教授從事兒科臨床、科研及教學工作30余載，精研中醫經典，臨床經驗豐富，尤其擅長小兒呼吸、消化、免疫系統疾病的中醫治療，常師認為其“腺樣體肥大”是由于痰凝和氣滯互相為患,互為因果，自創“升降豁痰湯”，運用驅邪利氣，健脾化痰法治療小兒腺樣體肥大，收效頗佳。

3.1 病因病機

3.1.1 痰凝血瘀，阻于頏顙

“脾為生痰之源”，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，致水液運化失常，聚而成痰，加之小兒飲食不知節制，偏愛肥甘之品，宿食內積，困遏脾土，脾運失常則痰濁內生。然痰之所生，非脾一臟。“肺為水之上源”，主通調水道，小兒藩籬不固，攝身不慎，易感外邪，外邪侵襲，肺失宣降，可致水津輸布失常而氣滯痰凝，阻于鼻咽，日久經絡氣血不暢，漸成痰瘀搏結之勢結聚于頏顙，遂致腺樣體增生。

3.1.2 外邪侵襲，氣機不利

小兒形氣未充，藩籬不固，衛外不利，易感外邪。《瘍科心得集》曰：“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經，上逆心絡，結聚咽喉。”風為百病之長，可夾寒、濕、燥、火等邪侵襲機體，邪氣上擾氣道，壅阻鼻咽脈絡，氣血運行不暢，壅滯之氣與內生之痰膠結難解，阻于鼻咽,氣道不暢，遂可導致鼻塞打鼾等癥狀。

3.2 臨證思路

常克教授認為本病發生的根本原因在于邪稽氣滯，痰凝血瘀，堵塞竅道，致使鼻咽竅道不暢，睡眠時氣息出入受限，而出現鼾眠，張口呼吸，嚴重者可出現睡眠呼吸暫停等癥狀。故其治療以祛邪利氣，化痰散結為主。

吾師根據中醫經典及臨床經驗，自擬升降豁痰湯：銀花、連翹、牛蒡子、馬勃、射干，陳皮、法半夏、茯苓、僵蠶、蟬蛻、蘇子、香附、桃仁，此方由銀翹馬勃散、二陳湯、升降散三方加減化裁而成。銀翹馬勃散辛涼微苦, 可清熱解毒利咽除濕，原治濕熱之邪郁肺,化火上阻咽喉之證。吳鞠通言：“喉即肺系，其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也，故以輕藥開之。”方中銀花、連翹輕清宣散，驅邪于外。牛蒡子、射干疏風清熱，利咽散結, 開氣分之閉阻, 馬勃解毒消腫，開血分之痹結。脾為生痰之源，朱丹溪云“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本也”，二陳湯為健脾燥濕代表方，其中半夏辛溫性燥，功擅燥濕化痰，消痞散結，陳皮既可理氣行滯，又能燥濕化痰，二者相配，既增強燥濕化痰之力，又體現治痰先理氣，氣順痰自消之意。茯苓健運脾胃而淡滲利濕，使脾運得健以除生痰之源。古方升降散廣為歷代醫家所用，常師取其升清降濁之法，取僵蠶、蟬蛻輕疏風熱、開宣肺氣，宣陽中之清陽；紫蘇子降氣消痰，降陰中之濁陰；三藥合用，宣上導下，通利三焦，宣肺氣而降痰濁。桃仁活血化瘀兼降肺氣，香附芳香宣暢，善開氣解郁，調血中之氣，二藥相合，氣血同調。

3.3 驗案舉例

陳某，女，4歲3月，2019年5月14日初診，反復呼吸道感染病史，近1年時有張口呼吸，眠中打鼾，近日感冒后上述癥狀加重，伴鼻塞、流涕，偶有咳嗽，無痰，納食欠佳，夜臥不安，小便可，大便偏干，電子鼻內鏡檢查提示：腺樣體增生，堵塞約3/5。患兒扁桃體II度腫大，咽后壁充血，舌質紅，苔薄白，脈浮數，證屬風熱犯表，宜先解其表以治標，故予清熱解表，化痰散結，處方升降豁痰湯加減：銀花8g 連翹6g 牛蒡子6g 射干6g 馬勃4g 法半夏6g 陳皮8g 茯苓8g 僵蠶6g 蟬蛻6g 蘇子8g 板藍根8g，免煎顆粒水沖服，每日1劑，共6劑,囑患兒避風寒，忌生冷、油膩、辛辣食物。

2019年5月20日二診，患兒鼻塞、流涕緩解，無咳嗽咳痰，仍有張口呼吸、打鼾，納眠較前好轉，二便可，舌淡紅，苔薄白,脈數略弦。效不更方,繼用上方去馬勃，略減銀、翹劑量，加桃仁、香附，再6劑,配合咽扁貼（山豆根、牛蒡子、蒲公英、冰片）貼敷于天突穴。

2019年5月27日三診，患兒眠中打鼾減輕，偶有張口呼吸，納食一般，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈略弦數，繼守前方，去銀花，加夏枯草、白術,配合咽扁貼，復6劑。服藥后隨診，患兒打呼、張口呼吸癥狀較前減輕，納眠尚可，繼續予前方加減隨證治之，后期合異功散、損津湯等健脾扶正之品，前后共服藥兩月余，患兒張口呼吸、打鼾癥狀明顯緩解，納眠佳。

按：患兒形氣未充，藩籬不固，感受風熱之邪，侵犯肺衛，上攻咽喉，清竅不利 ；熱邪客肺，肺失宣降，氣機不暢，邪熱灼津成痰，痰凝氣滯互結，阻滯于鼻咽，則氣道不暢出現打呼等癥狀，故一診處方予升降豁痰湯加板藍根增強清熱解毒之功；二診患兒表邪已祛，熱勢稍減，以打呼、張口呼吸為主要癥狀，故上方去馬勃，銀花、連翹減量，略減清熱解毒之力以防傷及脾胃，加桃仁、香附活血化瘀散結。咽扁貼是以清熱解毒之品配以冰片芳香開竅，天突屬任脈，深部即是氣管，可謂肺之門戶，有通利竅道、降痰宣肺之功。三診患兒上述癥狀減輕，然表熱之邪易祛，痰氣瘀結難解，故再減銀花，加夏枯草清熱散結，白術顧護脾胃。此后痰氣漸消，治療以祛邪扶正并進，加異功散類健運脾胃，以絕生痰之源，后期酌加生津養陰之品，以防燥化傷陰。

4 討論

肺在竅為鼻，小兒肺衛不固，藩籬失守，外邪自口鼻而入，使肺失宣降氣機不暢，通調水道功能減退，水津聚而成痰，痰凝氣滯結聚阻于鼻咽部。脾失健運亦可生痰，痰壅氣滯，經絡氣血阻滯則瘀血漸生，痰氣瘀互結于咽喉而成此病。故治宜祛邪利氣，化痰祛瘀以散結。在本病發生發展過程中，初起多有外感，宜祛邪解表為主，兼以化痰散結；在遷延期及緩解期, 需根據病情隨證治之, 但氣滯、痰凝、瘀血為病理產物，健脾化痰、化瘀散結應貫穿治療始終。當邪氣將盡，則應側重扶正，通過調補肺脾，使藩籬得固，脾運得健，氣順痰消。