從宗氣郁痹論治胸痹

龐云飛，陳清鋒，盧笑輝

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

1 何為宗氣

宗氣最早記載于《內經》，《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，又云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨， 以貫心肺，而行呼吸焉。”簡而言之，宗氣聚于胸中，對呼吸及血液運行起到推動作用，對維持心肺的生理功能起到至關重要的作用。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所言“大氣”，實乃宗氣，故而下文言“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”此乃宗氣虛弱，水飲陰寒之邪結聚于胸中所致。喻嘉言《大氣論》指出胸中宗氣為統攝一身之氣，宗氣不行則百病生，宗氣轉則疾病除。張錫純結合臨床心得，將宗氣稱之為胸中大氣，“是大氣者，以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟也”，其作用“振奮精神，以及心思腦力，官骸動作，莫不賴乎此氣”[1]，由此他闡明胸中大氣論，發明升陷湯治療胸中大氣下陷證，得到后世推崇。

近代學者從現代醫學角度對宗氣進行了實質性的研究，對宗氣進行了補充與創新。李艷等[2]認為宗氣與現代醫學中的胸內壓（胸膜腔負壓）存在許多共通之處，宗氣包含的清氣相當于通過肺吸入人體內的氧氣，宗氣即為自然界清氣與水谷精氣結合之氣，氧氣與胃腸吸收的營養物質結合進行生物氧化形成的三磷酸腺苷（ATP）則與之類似。姜燕等[3]認為宗氣推動著竇房結功能。

2 胸痹概述

胸痹最早見于《金匱要略》，其主要癥狀為胸痛、短氣、喘息，與現代醫學所指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系密切，但中醫疾病更加強調患者主觀感受，正如仲師于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證第九》雖言“心痛”及“短氣”，實則只論“胸痹”，甚有深意。仲師于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”從而將胸痹病機概括為“陽微陰弦”，證屬本虛標實，創制通陽散結之法治療胸痹，為后世提供了治療準繩。《諸病源候論卷之三十》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則為胸痹。”再次指出了胸痹以虛為本，虛而受邪。《類證治裁·胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒。胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛，以,《金匱》、《千金》均以通陽主治也。”再次詳細的闡明了胸痹的病因、病機。后世也多以此效法，以芳香、溫通、辛散之品，配伍益氣、養血、滋陰、溫陽之類，標本兼顧[4]，如丁書文教授[5]運用益氣化瘀解毒法治療冠心病，收貨頗豐，名醫盧尚嶺[6]益心氣，舒肝氣論治冠心病，療效顯著。

3 宗氣與胸痹

歷來醫家大多從宗氣不足論述胸痹，如張建華等[7]認為胸痹以宗氣內虛為本，氣滯、血瘀、痰凝為其病理產物，三者皆與宗氣虛衰有著密切的聯系，陳吉全[8]認為胸痹發生的根本原因是宗氣虧虛，治療當以補宗氣為原則，潘光明[9]認為宗氣下陷，難以濡養心脈，氣血運行不暢，發為胸痹心痛，治療上以益氣升陷為主。 張萬義[10]提出老年冠心病是宗氣虛的體現，宗氣下陷，無力暢達血脈，血行瘀滯是其主要病機。從中我們不難看出，此類患者大多年老，根據《素問·上古通天論第一》“女子八歲，腎氣盛，齒更發長...五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮...”“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更...五八，腎氣衰，發墮齒槁...”，人的衰老伴隨著氣虛是自然之理，宗氣亦不例外。

仲師在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證第九》言“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之”，列兩方治療胸痹，不言脈，不講理，二方一虛一實，實乃告誡后人莫忘虛實辨證。遵仲師教導，既有宗氣虛，必有宗氣實。但歷來對于宗氣盛實的論述及研究十分匱乏。盛陽[11]等根據后世醫家對宗氣的論述，將宗氣的病理變化概括為痹阻、上逆、不足、下陷四個方面，可見宗氣盛實主要表現為宗氣痹阻及上逆。

4 宗氣郁痹與胸痹

在跟診期間，經常會遇到許多患者，訴胸悶短氣胸痛之類，查體及輔助檢查并無陽性結果，與之交流后發現其緊張焦慮。導師分析這類患者長期處于緊張焦慮的狀態下，思慮過度，“思則氣結”，氣機郁滯，日久宗氣郁痹，發為胸痹。與宗氣不足之胸痹相反，這類患者往往活動后往往癥狀減輕，乃氣機暢達所致，且常伴隨失眠，心煩，四末發涼，不欲活動，實為宗氣郁痹，不達周身。但聞其聲高，切其脈弦，寸關尤甚，更兼寸脈盛大，皆乃宗氣盛實，郁于胸中之象。這類患者大多被西醫院診斷為心臟神經官能癥或者焦慮癥，治療效果往往不甚理想。

導師將此種證型稱為宗氣郁痹證，往往見于精神壓力過重之人，冠心病患者也不乏其中。宗氣郁痹導致胸中大氣不轉，痰濁、水飲、淤血等病理產物滯于心脈，由于這些病理產物的堵塞，宗氣愈發痹阻，形成惡性循環，最終發為胸痹。其主要癥狀包括：胸悶氣促，胸中如窒，甚則胸痛，心悸煩躁，活動后緩解，情志刺激后加重，多伴消化系統癥狀，如脘腹痞滿，噯氣頻頻，手抖汗出，四肢冰涼，失眠不安，舌脈隨痰飲、淤血的夾雜可見膩苔，瘀點舌，舌下絡脈曲張，弦滑脈，弦澀脈。情志在此證型發揮著重要的作用。早在《黃帝內經》中便有“五志”致病的理論，提出了情志在疾病過程的重要性。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”。《靈樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。其中“思則氣結”是緊張、焦慮，抑郁，壓力過重的必然結果，宗氣郁痹即為其表現之一。自從1977年美國精神病學教授Engel.G L，提出了生物心理社會醫學模式后[12]，現代醫學也越來越重視心理壓力的重要性。其主要機制包括[13]：①過度應激導致長期性心理折磨，使患者承受能力降低以致崩潰；②急劇的情緒變化導致機體功能紊亂；③高度應激可加重原有疾病；④壓力可使健康的生活習慣改變，從而增加疾病發生的概率。越來越多證據表明精神壓力與心血管疾病的相關性，英國醫生William Heberden發現人的心理壓力可以增加心肌缺血的概率[14]。目前存在大量研究證據表明無論是短期還是長期精神壓力都可以導致心血管不良事件的發生。在冠心病的患者當中，精神壓力可于30%-70%的患者中促發短暫無癥狀的冠脈缺血[15-16]。更值得關注的是，著名冠心病二級預防的藥物阿司匹林，傳統認為其主要作用靶點為環氧化酶，抑制血小板聚集從而預防血栓的的形成，近年的研究發現，阿司匹林還可能產生抗抑郁作用，對多種精神疾病有效[17]。

誠然，改革開放以來，社會迅速發展，家庭矛盾、住房壓力、情感糾紛等使人民面臨著前所未有的壓力，據2019年健康中國行動推進委員會發布的《健康中國行動（2019-2030）》，我國焦慮障礙患病率高達4.98%，抑郁癥患病率為2.1%，這些患者不乏宗氣郁痹之人。導師常告誡我們疾病證型的規律隨時代的變化而變化，據竺可楨教授考證[17]，張仲景生活的東漢末年，淮河水結冰，可見氣候的寒冷，寒邪肆虐，故而通陽散結法治療胸痹屢試不爽。而在如今的社會環境下，宗氣郁痹的發病率明顯上升，成為胸痹證型的重要組成部分。研究表明[18]，冠心病患者伴發焦慮或抑郁的發病率高達 31.89%，心臟神經官能癥是因患者的焦慮抑郁情緒引起的一種常見病，多發生于青年患者，隨著社會壓力的增加，心臟神經官能癥的發病率逐年升高[19]。

5 四逆散合越鞠丸的應用

針對此類證型，導師常用四逆散合越鞠丸加減治療，取得了較好的臨床療效。四逆散出自于仲景《傷寒論》，原方治療陽郁厥逆證，方由柴胡、枳實、白芍、甘草等分組成，柴胡配枳實，一升一降，共奏舒暢氣機之功，白芍斂陰，以防柴胡升散傷陰之過，甘草為和諸藥，用被后世廣泛用于調暢氣機。現代研究也表明四逆散具有抗應激、抗抑郁作用，大鼠行為學研究結果顯示，四逆散可以改善抑郁模型大鼠的抑郁狀態[20]，王慧慧等[21]采用網絡藥理學方法，證明四逆散的315個化學成分中有263個能夠作用于焦慮的靶點。越鞠丸出自《丹溪心法》，為朱丹溪通治六郁的代表方，方由蒼術、香附、川芎、神曲、梔子組成，具有行氣解郁之效，其中香附治氣郁，川芎理血瘀，蒼術解濕郁，梔子除火郁，神曲消食郁，至于痰郁，與氣、濕、火、食密切相關，五郁已消，痰郁自除。五藥治六郁，諸法并舉，重在調暢氣機，全放配伍合理，在臨床上廣泛應用于各科疾病。現代藥理研究發現越鞠丸抗抑郁的作用，王薇等發現本方可以通過調節 NO 和 cGMP 濃度，激活 NO-cGMP 信號通路，發揮快速抗抑郁的效力[22]。任荔用實驗證明越鞠丸單次用藥可以逆轉模型鼠 PACAP、BDNF 表達進而降低抑郁癥 的發生率[23]。六郁以氣郁為先，正如朱丹溪《醫方論·越鞠丸》指出：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有？”而后形成血、痰、火、濕、食等病理產物。兩方合方，從氣機切入，以暢達氣機為根本，兼顧各種病理產物，使宗氣得舒，氣機暢通。