唐學貴教授從“調(diào)血”論治老年功能性便秘經(jīng)驗

吳容，田洋平，雷娜，唐學貴*

（1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充；2.巴中市中醫(yī)院 肛腸科，四川 巴中；3.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都）

0 引言

便秘是以排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難為臨床表現(xiàn)的腸道功能紊亂性疾病[1]，病程持續(xù)6個月以上則為慢性便秘。功能性便秘是慢性便秘的一種常見類型，是在排除器質(zhì)性改變、藥物等因素所致便秘和IBS-C后，因結、直腸及肛門發(fā)生功能性改變，以排便障礙為表現(xiàn)的一種病癥，其必須符合的標準：（1）癥狀必須符合下列2個或2個以上的癥狀：1/4的時間排便感到費力，1/4的時間排便為塊狀便或硬便，1/4的時間排便有不盡感，1/4的時間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感，1/4的時間排便需要手法輔助，每周自發(fā)性排便少于3次；（2）不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便[2]。估計在全球范圍內(nèi)的成人便秘患病率為1%到80%，地區(qū)差異明顯[3]。流行病學研究表明，慢性便秘的發(fā)生與年齡具有相關性[4][5]。研究發(fā)現(xiàn)60至110歲的成年人便秘患病率為33.5%[6]，現(xiàn)代醫(yī)學認為胃腸功能紊亂或衰退、腸液分泌不足是直接導致便秘的主要原因，這在老年人中表現(xiàn)明顯，探討老年功能性便秘很有必要的。

唐學貴教授，醫(yī)學博士，博士研究生導師，全國中醫(yī)肛腸學科名專家，四川省中醫(yī)藥高級職務評審專家，國家藥品食品監(jiān)督管理局新藥評審專家，四川省名中醫(yī)，南充市“首屆十大名中醫(yī)”，享受國務院特殊津貼。導師從事臨床、科研、教學工作 30 余年，治學嚴謹，根據(jù)長期的臨床實踐與理論研究，在治療老年功能性便秘上用藥精準，卓有成效，并總結了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，受益頗多，在此將導師從調(diào)血方面治療老年功能性便秘的經(jīng)驗介紹如下。

1 調(diào)血與便秘

《素問·錄蘭秘典論篇》指出：“大腸者，傳導之官，變化出焉，上受胃家之糟粕。”便秘病變部位主要在大腸，與脾、胃、肝、肺、腎等臟腑功能密切相關，各臟正常運行，則人體陰平陽秘，氣血津液充足且運行正常，大腸功能正常，反之，則大腸傳導失司，出現(xiàn)大便秘結等病變。《景岳全書·秘結》：“凡屬老人、虛人、陰臟人……，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虛即津液之耗。”老年功能性便秘病程中常有郁熱、津虧、血虛、氣虛、氣滯、血瘀等病機改變，且常兼夾存在，表現(xiàn)為虛實夾雜，多因虛致實，根本在虛。明《普濟方》“人之一身不離氣血，凡病經(jīng)多日治療不愈，須為之調(diào)血”。老年患者便秘日久，氣血津液等化生和運行失常，久之則可導致或加重血虛、血瘀，故而治療老年功能性便秘須從調(diào)血方面考慮，而此處調(diào)血無外乎養(yǎng)血、活血。

2 辨證論治

2.1 養(yǎng)血通便

血虛津虧可致便秘。“津血同源”，《靈樞·邪客》記載“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津液和血液都是都是水谷精微所化生，津液入脈，成為血液的重要組成部分，當機體津液虧少時，血中的津液則可從脈中滲出補充脈外津液。大腸主津，當大腸有熱時，消爍津液，若患者血虛，則大腸津液得不到補充，大腸津虧，腸道失潤，進而大便秘結不通，正所謂“津亦水谷所化，……，無此則槁澀不行矣。”（讀醫(yī)隨筆·氣血精神論）。老年患者，臟腑虛弱，津血常不足，不可過用攻下之法，徒傷津液，反而加重便秘。

血氣虧虛可致便秘。血為氣之母，血能養(yǎng)氣，血能載氣，血為氣的生成和功能活動提供營養(yǎng)，氣以血為載體而運行全身，當血不足時，則會出現(xiàn)氣虛的病變。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》“血氣不和，百病乃變化而生”。《內(nèi)經(jīng)》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”血虛則無以養(yǎng)氣，氣虛則傳送無力，大腸傳導失司，糟粕內(nèi)停，燥化時間延長，便秘乃生。脾胃為后天之本，后天生命活動中精氣血津液的化生和補充，依賴于脾胃運化的水谷精微，故補血需調(diào)脾。唐師善用歸脾湯、四物湯、當歸補血湯加減治療血虛便秘，主要運用其補血之功，以達到養(yǎng)血潤腸通便之目的。張曉麗[7]報道四物湯聯(lián)合增液湯加味治療習慣性便秘療效顯著。

老年血虛便秘患者常表現(xiàn)有排便無力、大便干結、納差、面色萎黃或白等癥，并伴有心悸、健忘、失眠、倦怠乏力、頭暈、盜汗等癥，舌淡，苔薄白，脈細弱[8]，在臨床治療時，配伍因以補為主，以通為輔，補當用當歸、龍眼肉、白芍、熟地養(yǎng)血補血，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，亦可重用補氣藥，如黃芪、黨參，補脾益氣生血，氣旺血生；血虛津虧、大便干結患者，配伍生地、麥冬、天冬等滋陰潤燥之藥增水行舟。老年功能性便秘患者病機復雜，為使補而不滯，可選擇配伍枳實行氣消脹、下氣導滯，陳皮行氣健脾，香附疏肝解郁、理氣寬中，木香行氣調(diào)中導滯，萊菔子消食降氣除脹。大便燥結嚴重者，可用芒硝、生大黃(后下)急下存陰，以求標本兼治。

2.2 活血通便

2017年《功能性便秘中西醫(yī)結合診療共識意見》將功能性便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘，七個證型進行辨證論治[9]，雖然證型中無血瘀便秘，但不可拘泥，老年慢性便秘病因多樣，常兼夾血瘀之證。老年人五臟漸衰，氣血陰陽本已有虧虛，便秘之疾反復遷延，呈慢性難愈，便秘日久，氣血陰陽虧虛愈甚，久病致瘀。如《素問·痹論》所言：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡失疏故不痛。”清·葉天士：“大凡經(jīng)主氣，以絡主血，久病血瘀”。氣血陰陽虧虛皆可致瘀，氣虛致瘀：清·王清任“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣滯致瘀：《靈樞·百病始生篇》“氣上逆則六輸、溫氣不行，凝血溫里而不散”。陽虛致瘀：王清任：“血受寒則凝結成塊”。陰虛致瘀：《金匱》“熱之為過，血為之凝滯……。”陰液虧虛，血液凝煉，血液運行失常而瘀滯。血虛致瘀：久病體虛，脾胃虛弱，后天造血無源，血虛則津虧氣少，脈管空虛，血不能行，而后血瘀。《辨證奇聞》云:“不知氣血宜流通一身，一有抑塞……，留腸胃而成痛，拎結成塊，阻住傳化，隔斷糟粕，大腸因而不通。”血瘀則氣血津液化生、運行受阻，大腸傳導無力，腸道失于潤養(yǎng)溫煦，大便不通。如上所述，瘀血是一種病理產(chǎn)物，同時它也能成為致病因素，便秘可致血瘀，反之血瘀亦可致便秘，在老年患者中這種惡性循環(huán)表現(xiàn)得十分明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學認為長期微循環(huán)障礙使腸道缺少了能量和氧的交換，影響腸道對營養(yǎng)的吸收，使腸道蠕動緩慢，加重排便障礙[10]。而活血化瘀藥有利于改善全身微循環(huán)及胃腸道黏膜微循環(huán)的作用，有助于改善胃腸功能，利于便秘緩解[11]。兼夾瘀血老年功能性便秘者常表現(xiàn)有大便排出不暢，大便或干結或柔軟，不食不饑，排便嗔怒，乏力自汗，或有胸脅痞滿疼痛，噯氣，或有腹痛，舌暗紅或紫暗，脈多沉澀等癥狀。葉天士言：“凡久病從血治療為多”。唐老師根據(jù)長期的臨床實踐，亦認為欲治老年功能性便秘需考慮運用活血之法，在準確辯證后，即使患者無明顯血瘀表現(xiàn)，方中也可配伍適當?shù)幕钛鏊幬铩Ｌ评蠋煶Ｓ糜谥委燄鲅忝氐姆絼┯刑胰食袣鉁櫮c丸、活血潤燥丸加減等。方中常配伍當歸補血活血，濡潤通便；桃仁潤腸通便，祛瘀生新；大黃逐瘀通經(jīng)，瀉下攻積，虛者少量；丹參活血化瘀，養(yǎng)血安神；川芎活血行氣止痛；紅花活血祛瘀，治療瘀血阻滯的要藥；赤芍清熱涼血散瘀。使用活血化瘀藥，血行則津布風滅，腸潤便自通。此外有文獻記載潤燥湯、當歸潤燥湯（《丹溪心法·卷二·燥結十一》），失笑散（《血證論·卷六·便閉》），血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）[12]，桃紅四物湯[13]，黃芪湯[14]等方劑具有活血化瘀，潤腸通便之功，療效顯著。同時唐老師認為老年功能性便秘患者，病情復雜，根據(jù)致瘀的原因不同，可選用養(yǎng)血活血，益氣活血，行氣活血，滋陰潤燥活血，溫陽活血等法。唐老師提到老年功能性便患者多虛實夾雜，但以虛為主，處方時不可配伍藥性過猛破血之藥，否則致虛者更虛，應當緩攻，劑型上可選用丸劑。

3 驗案舉例

黃某，男，81歲。2019年1月12日以“大便排出不暢20+年”為主訴初診。患者20+年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，大便時而干結，時而柔軟，少有便意，大便3至5天一解，怒爭排便，偶有腹脹腹痛，口干，無黑便，無惡心嘔吐，無口苦，飲食量少，少寐易驚，小便正常。經(jīng)常服用番瀉葉、大黃等瀉下藥物幫助排便。就診時證見：排便困難，大便干結，無便意，大便5天未解，怒爭排便，偶有腹脹腹痛感，面色萎黃，精神差，乏力，口干，口臭，飲食量少，少寐易驚，小便正常，舌淡，舌尖兩側有少量瘀點，苔薄白，部分舌苔脫落，脈細弱。門診查腹部彩超、結腸鏡未見明顯異常。西醫(yī)診斷:功能性便秘。中醫(yī)診斷:便秘--氣血虧虛證，治宜益氣養(yǎng)血，潤腸通便。方選歸脾湯加減：白術 20 g，黨參 20 g，黃芪 45 g，當歸15 g，炙甘草6 g，茯神 15 g，制遠志 15 g，酸棗仁 15 g，木香 10 g，龍眼肉10 g，大棗10g，柴胡 15 g，枳實 10 g，桃仁10g，丹參10g。3 劑，水煎服，每日一劑，每日三次，溫服。服用3劑后，患者排便困難癥狀減輕，大便變軟，大便成形，面色萎黃，腹脹腹痛、乏力、口干、口臭、飲食量少，少寐易驚等癥狀稍緩解，舌淡，苔白稍膩，舌苔剝落面積較前減小，脈細弱，治療有效，繼續(xù)予患者上方6劑。2019年1月22日復診，大便通暢，成形 ，1到2天一解，無明顯腹脹腹痛、乏力，飲食睡眠明顯改善，舌淡，苔白稍膩，舌苔無剝落，脈細，再予上方6劑。2019年1月22日復診，患者神清，精神可，大便成形通暢，每日一解，余無特殊，舌淡紅，苔薄白，脈細。停藥10天后復診無異常。

按：脾胃為后天之本，患者年邁，脾胃虛弱，運化失常，氣血化生不足，氣虛則大腸傳導無力，身倦乏力，血虛則無以化津，腸道失潤，大便干結停滯腸內(nèi)，而成便秘。腸道不通，脾胃升降失常，則易腹脹食少，不通則痛。氣血不足，面容失養(yǎng)，則面色萎黃。心血不足，心神失養(yǎng)，則少寐易驚。歸脾湯出自《正體類要》，具有益氣補血，健脾養(yǎng)心的功效，主治心脾氣血兩虛證。方中用黨參、黃芪、白術、甘草，甘溫之品補脾益氣生血，特別是重用黃芪、黨參使氣旺而血生；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；大棗補中益氣，養(yǎng)血安神，調(diào)和脾胃；茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，助復中焦運化，使大補而不滯；患者怒爭，肝木之氣失于調(diào)達，加用柴胡疏肝調(diào)氣；枳實苦降下行，導滯通便；“久病必瘀”，用桃仁、丹參活血祛瘀。全方共奏益氣補血，健脾養(yǎng)心，行氣導滯，活血化瘀潤腸之功，多措并舉，以應對老年功能性便秘病機的復雜性。