中醫藥在骨性關節炎關節鏡清理術后的運用思路

陳秉虎，陳秉雄

（臨洮縣人民醫院，甘肅 定西）

0 引言

骨性關節炎( Osteoarthritis，OA) 是多種致病因素引起的進行性關節軟骨變性、破壞及喪失，關節軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成的難治性風濕性疾病。臨床表現為關節疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙，常伴有繼發性滑膜炎,尤以膝關節多見[1]。對保守治療無效或療效不佳的關節鏡手術已成為骨性關節炎診斷和治療的重要手段.游離碎片及增生的滑膜用刨削吸引器械切除。并打打磨器械切除增生的骨贅，修復損傷的半月板，磨平暴露的骨質面，同時在通過關節鏡下有限化、選擇性微創清理術，使關節內致痛因子、大分子成分、軟骨降解微粒、關節軟骨磨損后的微結晶和碎屑、炎性因子得到有效清除。達到提高關節功能改善癥狀的目的。但因自身存在的不足。如手術創傷及沒從根本上解決細胞外基質及關節軟骨與內骨間正常耦聯失衡的狀態.不能保證可治愈或可阻止病情發展。故如何減輕術后關節腫脹、疼痛、降低局部粘連和炎癥反應的發生率為臨床需要重視的問題?！吨嗅t病癥診斷療效標準》將骨性關節炎按其證候分為肝腎虧虛、寒濕瘀阻、氣滯血瘀3型，本文將從中醫證候角度對關節鏡術后的并發癥探討，淺敘中醫藥在骨性關節炎關節鏡術后的運用，從而預防減輕關節鏡術后并發癥。

1 肝腎虧虛型

中醫學認為，腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓盈則骨堅，反之，腎虛而髓減，髓枯骨痿，致使筋骨均失所養?！稄埵厢t通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者。”肝藏血，血養筋，故肝之合筋也，腎藏精，故腎之合骨也。諸筋者，皆屬于節，筋能約束骨節。肝主筋藏血，與腎同源。肝腎虧虛、增齡勞損、筋骨衰憊為病理基礎，風、濕為誘發和致病因素，血癖為重要病理環節.在關節鏡術后，出現關節空痛，關節屈伸無力等。從補益肝腎方面治療。李堪印[2]等自擬壯骨痹湯多用甘潤之品調補肝腎，對緩解膝部癥狀，防止關節軟骨退變效果明顯。呂建國[3]等自擬補腎方治療本病，臨床證明補益肝腎能夠減輕骨性關節炎，延緩關節軟骨組織的退變和膠原的老化，加快關節軟骨細胞的基質合成調節局部微循環;安莉萍[4]等采用益腎痛痹方觀察骨性關節炎兔的影響，發現補益肝腎能顯著降低關節液中的IL-1、TNF-和NO的水平，起到減輕膝關節骨性關節炎兔軟骨損傷的作用。陳基長[5]概括OA病機為肝腎虧虛是根本，提出治療OA主要是補腎壯骨。篩選中藥組成“骨炎定”實驗表明骨炎定對血管內皮細胞、軟骨細胞增殖具有促進作用，抑制一氧化氮合酶（iNOS）的表達，增加Ⅱ型膠原的表達；還通過提高實驗性膝關節炎SOD活性，清除體內過剩自由基，降低血清MDA含量，防治氧自由基對患病關節的損傷。

2 寒濕瘀阻型

中醫學理論認為痹癥的發病主要是由于正氣不足，復感風寒濕熱之邪所致.《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《諸病源候論·風痹候》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉玩厚，或疼痛…”但是“邪不能獨傷人”，“邪之所湊，其氣必虛”。由于膝關節鏡術后，正氣不足，水濕之邪內聚，痹阻筋脈，瘀血阻絡，致使關節腫脹、積液、疼痛。益氣通陽利水能減輕關節腫脹疼痛，延緩關節軟骨及滑膜的退變及促進關節軟骨的修復[6]。王新東[7]等采用體外培養的乳兔軟骨細胞為干預對象，并加入IL-1建立變性軟骨細胞損傷模型，制備痛痹方含藥血清作為干預措施，繼而發現不同濃度的痛痹方含藥血清能拮抗IL-1抑制軟骨細胞增殖、降低MMP-3/TIMP-1。減少關節軟骨的破壞。

3 氣滯血瘀型

中醫學認為肝腎虧虛、氣血失和、筋骨衰憊為病理基礎，風、濕為誘發和致病因素，血癖為重要病理環節。致使氣血運不暢，經脈凝滯，筋骨失養，不通則痛。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》曰：“故其時本不知有跌與閃挫之將至也，而忽然跌，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則雍，雍則氣之周流一身者，忽因所雍而凝聚一處，是氣失所以為氣矣。氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝亦凝矣。氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出。雖受跌受閃挫者，為一身之皮肉筋骨，而氣即滯，血即瘀，其損傷之患?！鼻宕跚迦巍夺t林改錯》瘀血致痹學說，別具一格，進一步豐富中醫痹癥的理論，現代中醫對骨性關節炎的病因病機認識與古代基本一致，認為本病的特點是“本虛標實”，故以補肝腎、益氣血以治其本，活血通絡止痛一治其標。在關節鏡術后，經絡損傷，氣滯瘀血阻痹，氣血運行不暢，筋骨失養，致使關節腫脹疼痛，局部瘀斑等。關節局部瘀血會引起骨內微循環障礙，又可致骨內血流不暢，使骨內壓增高，加重骨組織微循環障礙，致使骨營養障礙，引起軟骨下骨板增厚硬化，刺激新骨生長，加劇關節內應力的集中，加速關節軟骨退變。牛維[8]等應用補腎活血方的實驗性研究證實，補腎活血中藥能夠降低骨性關節炎血清、關節軟骨和滑膜中NO水平，抑制骨性關節炎的發展。江中潮[9]等應用骨生注射液的實驗研究表明活血化瘀藥可以提升SOD，減少MDA，較好的提高SOD 的活性，提高實驗兔對自由基的清除能力，從而預防和延遲了實驗兔骨性關節炎的發生和發展。

4 治療方法

中醫藥在骨性關節炎的治療方法方面，通常有內治法、外治法、綜合療法三種，在內治法方面依據證候，其方藥分為補益肝腎、祛風除濕、活血化瘀等3大類，補益肝腎類其方中多有杜仲、牛膝、骨碎補等補益肝腎的藥物，暴海淳[11]選用右歸飲加減（方含鹿角膠、鎖陽、熟地、巴戟天、骨碎補等）以滋補肝腎、蠲痹止痛，達到治療肝腎虧虛型膝骨性關節炎關節清理術后的目的；祛風除濕類，方含細辛、防風、獨活、薏米等祛風除濕的藥物，暴海淳[11]選用獨活寄生湯加減（方含獨活、桑寄生、牛膝、桂枝、熟附子、仙茅），達到祛風除濕、蠲痹止痛的目的，在骨性關節炎關節鏡清理術后廣泛運用，效果顯著，活血化瘀類多有桃仁、紅花、乳香、元胡等藥物，暴海淳[11]選用身痛逐淤湯加減（方含桃仁、五靈脂、當歸、羌活等）以活血化瘀、蠲痹止痛，達到治療氣滯血瘀型膝骨性關節炎關節清理術后的目的；臨床上運用廣泛。在其外治法方面，中藥的外敷制劑滲透性良好，藥用成分透皮性良好，能很好的發揮療效。中醫綜合療法，在臨床上運用越來越廣泛，針對不同的病因辨證施治，內治外治相結合。中藥外敷在臨床存在潛在的優勢，直接貼服于阿是穴，是藥物快速通過皮膚滲透，直達病灶，從而促進血液循環，達到疏通經絡、活血化瘀的目的，改善膝骨性關節炎關節鏡清理術后的癥狀。

中醫藥的對骨性關節炎的治療，其側重于各個方面，在對軟骨方面，補腎藥能減輕軟骨的缺損，延緩的軟骨的退變，降低骨內壓，抑制滑膜炎癥，降低氧自由基，促進軟骨的細胞的增殖，抑制軟骨細胞的凋亡[12]，改變軟骨的生物力學。

5 小結

綜上所述，中醫藥治療骨性關節炎有一定療效。其防治作用有以下幾方面機制，改善局部微循環，降低骨內壓；減輕滑膜炎性反應，延緩軟骨退變；改善軟骨細胞功能，促進軟骨的修復；抑制基質降解酶；降低NO水平；清除氧自由基。中醫藥在關節鏡術后運用，目前研究日漸增多，預防和減輕術后關節腫脹、疼痛、降低局部粘連和炎癥反應的發生率方面有較大的優勢。所以，中醫藥治療勢必成為今后治療和預防關節鏡術后骨性關節炎的重點研究方向之一。