淺析瘀血學說

武彩芳，林曉峰

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱）

1 瘀血的源流

成書于春秋戰國時期的《黃帝內經》論述了血行緩慢和血溢脈外是形成瘀血的兩大重要因素,而瘀血又可作為新的致病因素導致多種臨床常見病癥。《內經》雖無瘀血的病名，但已有對瘀血癥狀的描述：瘀血阻滯在身體局部，導致氣血運行不暢，不通則痛形成瘀血痛癥；外感邪毒導致經絡阻隔，營衛不和，瘀血壅塞血脈，日久可腐敗氣血而成癰腫；“血泣不得注于大經 ,血氣稽留而不得行 ,故宿昔而成積矣”瘀滯日久可以形成有形之腫塊癥積；“寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止……月事不以時下”月經期間，血室正開，寒氣入侵，血遇寒而凝滯，惡血不去，留滯胞宮，導致閉經等。在治療上，《內經》不僅提出了治療總則及辨證治療原則, 還提出了藥物、溫灸、按摩、刺絡放血等多種治療方法, 為后世瘀血學說及活血化瘀治則治法體系的形成奠定了重要基礎[1]。兩漢時期張仲景在總結了漢代以前醫精微的瘀血理論的基礎上結合自己的臨床實踐，創立了理、法、方、藥較為完善的瘀血學說。他在書中關于瘀熱互結的理論《傷寒論》第106條，太陽表邪不解，外邪入里化熱,與血結于膀胱，治以以挑核承氣湯；第124條、125條，瘀熱互結下焦的重證,其人發狂，身黃，少腹硬滿,治以抵當湯；第126條，若無發狂，身黃之急癥者,治以竣藥緩圖,方以抵當丸。若熱毒蘊結于腸中，少腹腫痞，拘急拒按，形成腸癰，膿未成者，治以瀉熱逐瘀,消癰排膿，方以大黃牡丹湯等等。仲景在條文中不僅詳細的描述了瘀血的癥狀，而且又有針對不同部位，不同程度的瘀血制定了具體治療原則、方藥、劑量及煎服方法，為瘀血學說的發展奠定了堅實的基礎。隋代巢元方在《諸病源候論》中將瘀血的概念總結為“血行失度”，唐孫思邈所著《備急千金要方》總結了唐代以前的醫學成就，其中對瘀血的成因和所致病癥有了更深刻的認識和詳細的描述。宋金元時期，各醫家對瘀血的認識不斷深入，楊仁齋的《直指方》“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運，則血有一息不行”認為氣的運化直接影響到血，治療血瘀必須兼顧理氣[2]；元代朱丹溪的《丹溪心法》認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，強調氣血不調易成郁致瘀。明清時期，張景岳的《景岳全書》中記載“凡欲活血，或攻或補，皆當以調氣為先”、指出不管虛實所致的瘀血，理氣尤為重要。瘀血由于不同的原因引起，則采用相應的治法，“血有蓄而結者,宜破之逐之”、“血有虛而滯者，宜補之活之”，并舉例了調氣和血的中藥，如“補氣活血無如當歸”、“行氣散血無如川芎”等，對活血化瘀有了新的理解。明代王肯堂在《證治準繩》中提出了瘀血可致發熱的思想。清代著名醫家唐容川的《血證論》是一部中醫血證專書和血證診治之典籍，彌補了血證理論和臨床診治的空白。他認為水火氣血相互維系，相互滋生制約，提出氣水同病、同治，和血火同病、同治的思想，并總結出止血、消瘀、寧血、補血治療血證的四步之法。王清任認為“諸病之因，皆由血瘀”，他的《醫林改錯》分別在通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯癥目下就列提出了五十余種瘀血病證，這些病種大多都是疑難雜癥，僅血府逐瘀湯一方下就列十九種所治之癥，膈下逐瘀湯治列六種所治之癥，按照常規診治多不應效，而作為瘀血證治療則效如桴鼓，藥到病除[3]。如疼痛，呃逆，積塊，多夢，發熱,瘙癢,好忘,如狂,驚惕 ,痞塊，脫發，遺溺等癥，為后世醫家樹立了“奇病多瘀”的思想。

2 病因病機

“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷……所傷者無非氣血”。外感寒、熱，外傷，年老、久病，飲食不節，情志內傷都可以影響氣血的運行，造成血行緩慢或者血溢脈外，離經之血不能及時排除體外或者消散，瘀積于內造成血瘀。

外感寒、熱致瘀，“血受寒，則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”寒性收引、凝滯，作用于血可使血脈凝滯，瘀滯不通，熱邪使血受煎熬而粘稠，易致血行壅聚或致使脈道瘀塞；外傷致瘀，外傷導致血溢脈外而成離經之血，唐容川在《血證論·瘀血》中云：“既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”；年老、久病致瘀，《靈樞·營衛生會》云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣血澀”，“元氣既虛,必不能達于血管，血虛無氣，必停留而瘀”明確提出了血瘀與氣虛有密切的關系。一方面氣虛無力推動血液運行，血行遲緩而出現血瘀氣為血之帥，另一方面氣能攝血，氣虛無力固攝血液，血溢脈外，易形成離經之血；飲食不節致瘀，《素問·五臟生成篇》指出；“多食咸，則脈凝泣而變色”，《素問· 五味篇》亦云“血與咸相得則凝”；情志內傷致瘀，《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，因氣為血之帥,血為氣之母，氣之于血有溫煦、化生、推動、統攝的作用，由于各種原因導致的氣機失調必然影響血液的運行而成血瘀。

3 中醫治療

“舊血不去，則新血斷然不生……瘀血之去，乃新血日生”，《內經》提出了“疏其血氣,令其條達,而致和平”的治療總則,同時根據瘀血的成因及證候特點提出了:“血實宜決之”、“菀陳則除之”、“結者散之,留者攻之”、“實則瀉之,虛者補之”、“溫則消而去之”等辨證治療原則。

3.1 按瘀血所在部位活血化瘀的獨特治療方法

如王清任的五逐瘀湯，以桃仁，紅花，川芎，赤芍，當歸為基礎藥物，他在血府逐瘀湯中配伍行氣開胸的枳殼、桔梗、柴胡、以及引血下行的牛膝宣通血府氣滯，主治胸中血瘀之證；少腹逐瘀湯配伍溫里散寒的茴香，官桂、干姜，加大溫經止痛的作用，主治寒凝血瘀與少腹的血瘀證等等。他在活血祛瘀的基礎方中加入引經藥或易作用不同部位的藥物來達到根據不同部位瘀血證來治療的獨特方法。

3.2 根據瘀血的層次治療

如瘀血較輕，時間較短，癥狀輕微，用量輕的化瘀藥物或丸散劑來治療，抵擋丸，旋覆花湯，丹參飲等；若局部刺痛較明顯，癥狀明顯，根據瘀血的成因，瘀血形成時間的長短及部位加大化瘀藥物的劑量或改變藥物的劑型，變丸散劑為湯劑，加入祛瘀作用較強的藥物，乳香、沒藥等加強祛瘀的力量；若為瘀血重癥，刺痛難忍，持續不緩解的加入蟲類藥物土鱉蟲，蜈蚣，水蛭等，搜剔經絡，活血消癥。

3.3 活血化瘀法與其他治法并用

瘀血可以與有形實邪互結為患，亦可以與虛邪共同作用于人體，在活血化瘀的基礎上應針對兼夾的因素進行治療。

3.3.1 瘀血與有形實邪兼夾為患。

3.3.1.1 瘀水互結，由于津血同源，瘀血停滯導致津液運行不暢，津停又可致血瘀，疾病發展到瘀水互結的階段，應該瘀水同治，張仲景《傷寒雜病論》中有衄以代汗法，養血利水法，下血逐水法，利尿消癥法，如治療婦人懷妊，腹中?痛的當歸芍藥散，桂枝茯苓丸等，開血水同治之先河。

3.3.1.2 瘀熱互結，或因瘀血蘊久化熱或因熱邪深入血分與血互結，可用清熱化瘀法治療。太陽表邪不解，隨經入腑化熱，與血搏結于下焦的下焦蓄血證，其人發狂，少腹硬滿,甚則煩躁譫語，至夜發熱的桃核承氣湯，桃仁苦甘，活血祛瘀，大黃苦寒，瀉熱逐瘀，二者合用，瘀熱并治，桂枝辛甘溫，通行血脈，助桃仁破血祛瘀，又防寒藥遏邪凝瘀，芒硝咸寒軟堅，助大黃逐瘀瀉熱，炙甘草緩和諸藥峻烈之性以防逐瘀傷正。五藥相合，破血逐瘀，攻下瀉熱。

3.3.1.3 痰瘀互結，或為各種因素形成血瘀，阻滯氣機，使氣機不能舒展，日久釀津成痰；或先有痰聚，阻滯氣機，血行不暢成瘀，而成痰瘀互結證。用祛痰化瘀法，如治療冠心病心絞痛的黃連溫膽湯合桃紅四物湯；治療痰瘀犯心，擾亂神明所致的狂證用的癲狂夢醒湯。

3.3.1.4 蘊毒與瘀血互結 將解毒和活血兩大治療法則結合起來，是王 清任對活血化瘀法在臨床應用的創新性理解。《醫林改錯》中云“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達于血管，將氣血凝結，壅塞津門，水不得出”而致，臨證時“辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實”，“若通血管之瘀滯，何患漿之不行？”，治以活其血，解其毒，創解毒活血湯以解毒和活血兩法結合運用[4]。

3.3.2 虛實夾雜 瘀血兼夾陽虛，陰虛，血虛，氣虛，氣滯作用于人體，產生相應的疾病，在活血祛瘀的基礎上針對兼夾的病因，加入益陰，養血，補氣，理氣的藥物來治療疾病。

4 小結

綜上所述，瘀血學說的發展完善是一個緩慢的過程，其病因病機獨特，臨床表現紛繁，治療方法多樣，隨著生活方式的改變，瘀血因素在諸多疾病中地位愈發重要，這也為發展瘀血學說提供了一個良好的契機。