醫護視角下的老年肺癌手術患者圍術期需求的現象學研究

崔秋艷，李瑩波，周麗娟

（首都醫科大學附屬北京胸科醫院手術室，北京）

0 引言

近年來，肺癌發病率、病死率逐年上升[1]。老年患者是肺癌好發人群之一，隨著微創技術的發展，更多的老年人有機會接受肺外科手術。由于老年患者生理機能減退，機體抵抗力下降，全身重要臟器功能減退，尤其是心血管系統功能的衰退，增大了術后發生肺部并發癥風險[2-3]，同時，也增加了老年肺癌患者護理過程中的難度[4-5]，為圍術期的護理帶來了巨大挑戰。因此，如何提高肺癌手術患者圍術期護理，保障老年人的護理安全及生活質量，讓他們快速、順利、安全地度過圍術期是護理人員的工作重點。長期奮戰在一線，陪伴肺癌圍術期的醫護人員，十分了解患者現存及潛在的需求或困難，以他們的角度切入，或能為臨床護理工作提供一定的參考。因此，本文旨在通過醫護人員的視角，探討老年肺癌患者圍術期的需求，針對需求提出相應的干預措施，以提高老年肺癌患者圍術期的護理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣方法，選取2019年7-9月在我院胸外科工作的醫生和護士作為訪談對象。以資料飽和，不再出現新信息為準[6]，共納入醫護人員11名，其中醫生4名，護士7名。納入標準：（1）在本院胸外科工作經驗≥1 年的醫生和護士；（2）語言表達清晰，有良好語言溝通能力；（3）愿意接受訪談者；（4）目前尚無醫療糾紛者；（5）自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用質性研究中的現象學研究方法，通過半結構式的深入訪談。訪談者向受訪者說明本研究的研究目的，經受訪者同意后簽署知情同意書，雙方約定具體的訪談時間，以不干擾臨床工作為原則，訪談時間為30～40min，期間訪談者通過認真傾聽、適當追問、重復等技巧鼓勵受訪者深入地表達自己的想法和感受，但不主導訪談內容或暗示受訪者做出某方面的回答[7-8]。為保護受訪者隱私，研究結果采用匿名的方式，姓名以編號代替。訪談提綱主要內容為：（1）作為一名醫護人員，你期望術后老年患者和（或）家屬應該做些什么以配合你的治療或護理？（2）您認為患者存在或潛在有哪些需求？（3）您認為可提供哪些照護服務？（4）您能談談針對目前的護理現狀，有哪些不足之處？（5）今后可從哪些方面加以改進？

1.2.2 資料分析方法

每次訪談結束后，研究者于24h內將訪談錄音逐字轉錄成文字，與訪談過程中的記錄筆記一起作為原始資料。資料分析采用Colaizzi的7步分析法[9]：（1）仔細閱讀所有記錄；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點；（7）將初步結果返回受訪者處核對資料的真實性和準確性。資料的整理分析階段由質性研究專家對原始資料和分析結果進行審核。

2 結果

2.1 主題1

對患者社會支持系統的迫切需求。N8：“我覺得社會支持太有必要了，而且最好是多渠道、多方式的社會支持，我們的手術量這么大，單純依靠醫務人員的支持是遠遠不夠的。”N3：“現在的陪護家屬都怎么了（搖頭、嘆氣）？不是工作忙沒人來陪伴，就是有人來了也形同虛設，陪在這里一直埋頭玩手機。”N1：“我手術的患者我一直都要求家屬參與進來的，家屬參與和家屬不參與，術后患者的恢復是兩樣的；家屬支持與不支持，關鍵時刻就會見分曉了。”N6：“老年患者由于其生活能力下降，對自身健康評價也較差，因此十分需要來自家庭、醫護人員及社會的多方幫助，以其提供精神上、經濟上和物質上的支持，良好的社會支持可以增強老年肺癌患者對生活的希望和戰勝疾病的信心。”N11：“人患了‘絕癥’，親情顯得尤為重要，親人的鼓勵會讓患者感到莫大的溫暖；老年肺癌患者普遍存在著依賴心理，夫妻或子女積極參與圍術期的管理，會起到事半功倍的效果。”

2.2 主題2

對圍術期進行營養篩查的需求。N2：“臨床經驗告訴我患者的營養狀況是影響患者預后的一個非常重要的因素，尤其是老年手術患者，現在人口老齡化，老年人肺癌手術量也不斷在增長，我們在治療軀體疾病的同時，也不能忽視患者的營養狀態，一定要做好營養的評估，如果營養不良的話首先就要糾正營養不良，否則術后各種并發癥將不可避免。”N7：“老年患者隨著年齡的增長，機體儲備能力慢慢地下降了，如果再發生營養不良的話，更加會導致白蛋白、電解質等單方面的平衡失調，甚至會出現精神癥狀、意識障礙等。”N9：“現在走在前沿的醫院，已經開始由護士對入院患者進行營養評估，如果存在營養問題，由營養科進行干預；我個人認為對所有患者進行營養評估沒必要，工作量太大，但是針對老年患者進行評估、篩查，及時干預，到是必不可少的，是促進老年患者快速康復的有效舉措之一。”

2.3 主題3

自我照護與協助的需求。N4：“臨床工作中，我們往往會忽視術后患者的疼痛，其實只有當患者的疼痛得到有效緩解的時候，患者的自我照顧才能成為可能，才會應該自己做的事盡量自己去做，生活護理才會隨之減少，而不去過多的依賴護士……這將有助于幫助老年患者加快術后康復的步伐。”N3：“老年肺癌患者術后生命體征平穩，我們就可以鼓勵患者逐步自護了。目前的手術80%為胸腔鏡手術，屬于微創手術，術后第1天就應根據患者的術式，指導患者分三步曲下床活動，在護士協助下逐步自護，但擔心患者的體力不支及疼痛的加重，很多時候會引起患者和家屬的不理解（苦笑、無奈的表情）……”N9：“老年患者肺癌手術后，絕大多數的家屬會讓患者這也不能動，那也不能動，手術傷了元氣，需要好好地休息；咳嗽也不能咳，一咳就痛呀，真是讓你哭笑不得，其實是害了老年患者，不動不咳，第2 天體溫就升上去了，并發肺部感染了。”

2.4 主題4

提升醫患溝通能力的需求。N6：“現在越來越看不懂醫患之間的關系了（搖頭、無奈），感覺是敵人，最基本的信任都沒有……真懷疑自己的溝通能力，是否應該有一些專業的培訓？”N7：“可能我看起來比較小，1位術后1d 的患者問我術后可以吃些什么，要注意些什么，結果還沒等我開口，家屬就說我不懂的，不用問我，直接問醫生去（沉默、難過）。”N8：“現在很多網絡媒體不切實際的報道誤導了患者及家屬的對醫護工作的認知，連最起碼的信任都沒有，又怎么談高效的溝通？”N3：“我們讀護校的時候，書上哪有溝通技巧、人文關懷呀，這幾年越來越關注這些方面了，我們是應該補補課，提升一下自己的內涵，才不至于被淘汰啊！”

3 討論

3.1 構建綜合社會支持干預方案，提升老年肺癌患者的正性應對

社會支持是一種個體可利用的外部資源，是個體通過正式或非正式途徑建立社會網絡關系，并從中獲得物質、情緒、信息支持[10]。訪談中，11名醫護人員均在不同程度上強調提供社會支持的重要性，也提示在圍術期構建適合老年肺癌患者的綜合社會支持方案，從“非專業”到“專業性”的給予老年患者全方位的干預，使其在康復過程中能更好地應對疾病，適應生活具有重要的意義。當然，在方案的構建中應充分考慮到患者及照顧者的需求，結合照顧者的年齡、知識層次、性格特點，及患者病情的不同階段，并兼顧個性化。

3.2 及早進行營養篩查、干預，降低老年肺癌患者的不良結局

老年肺癌患者因生理結構的退變、腫瘤的影響、精神心理的壓力及社會環境等多重因素影響，因此，對老年肺癌患者進行營養篩查非常的必要，有助于我們盡早發現現存的及潛在的營養不良，規避營養風險，及時給予合理的營養支持，改善營養狀況，并最終降低病死率，縮短平均住院時間，減少醫療經濟費用。但研究顯示，護理人員尚不能滿足患者的營養信息需求[11]，這可能與護士營養知識缺乏、臨床工作繁忙以及營養職責不明確有關。建立多學科合作的營養支持小組（nutritional support team，NST）[12]或培養營養專科護士，首先對老年肺癌手術患者實施營養篩查，根據篩查結果提供個體化的干預，能夠提高營養支持效果、減少不良預后的發生以及減輕醫療費用。我們也可以借鑒國內外成功的經驗，充分考慮自身的特點，探索適合專科特色的營養管理模式，以降低老年肺癌患者的不良結局。

3.3 探索三聯互動服務模式，提升老年肺癌患者自我照護能力

老年人過度依賴家人的照顧，往往會使自我護理能力慢慢減弱，以至于潛力得不到充分地挖掘而被抑制。研究顯示，老年人隨著生理功能的逐漸衰老，性格也常常變得很幼稚，對他人依賴感也明顯增加[13]。在老齡化、肺癌高發的大背景下，探索一種“以老年人自我照護為主，照顧者、醫護協助為輔”的三聯互動服務模式，是對當前老年肺癌患者圍術期護理模式的改革。這種護理模式能最大限度地發揮老年人的自護能力，在確保安全的前提下，鼓勵患者主動營養、主動運動、主動咳嗽、咳痰，最大限度地發揮自己的潛力，提高自我護理能力；同時，護士與照顧者在護理中形成緊密的合作關系，在照顧老年患者的過程中，將各自的角色功能得到了充分的發揮，并且能夠相互補充，相互幫助，不僅使照顧者的負擔得到減緩，護士的工作壓力也得到了減輕，在一定程度上使照顧效益最大化。我們也可以借鑒國外經驗，結合老年人的文化背景，注重老年人的人格尊嚴，維護好老年患者的權利，給予心理慰藉；更要將每一例老年患者看成一個獨立的個體，重視其個性化，了解他們的需求并給予針對性、精準的護理服務。