治療反流性食管炎1例

郭昕，孟令軍

（山東中醫藥大學，山東 濟南）

1 概念

反流性食管炎（RE）是指由胃、十二指腸內容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內鏡下表現為食管黏膜的破損，即食管糜爛和（或）食管潰瘍[1]。反流性食管炎可以發生于任何年齡段的人群，成人發病率亦隨年齡增長而升高。西方國家的發病率高，而亞洲地區發病率低。這種地域性差異可能與遺傳和環境因素有關。中老年人、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發人群。反流性食管炎中醫當屬中醫內科學吐酸病、胃脘痛、嘈雜、痞滿等范疇。現將1例反流性食管炎病例報告如下。

2 病例報告

患者，男，55歲，漢族，于2018年1月1日以“燒心、反酸反復發作10余年”就診于我科門診。患者自述10余年前無明顯誘因出現燒心、反酸，于當地醫院行電子胃鏡示：反流性食管炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍，自服“奧美拉唑”后癥狀明顯緩解。近10余年，患者反酸、燒心反復發作，近3年來服用“奧美拉唑”后手部及面部出現紅色皮疹。現癥見：胸骨后灼熱感，燒心時作，反酸，嚴重時可吐出酸水，時有胃痛，胃脹，口干口苦，無兩脅脹痛，無咳嗽咳痰，無心慌胸悶，納眠可，大便日1行，成形，質黏，小便調。舌淡紅苔白厚有齒痕，脈弦滑。既往高脂血癥3年，飲酒史10余年，吸煙史20余年，40支/3天。否認“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”等慢性病病史。否認肝炎、結核等傳染病病史。無外地久居史、冶游史。患者適齡婚育，配偶及子女均體健。否認家族性遺傳病史。

病情分析：患者以燒心、反酸反復發作10余年就診。患者燒心、反酸時作，胸骨后灼熱感，空腹時明顯，嚴重時可吐出酸水，時有胃痛，胃脹，口干口苦，無兩脅脹痛，無咳嗽咳痰，無心慌胸悶，納眠可，大便日1行，成形，質黏，小便調。舌紅苔白厚有齒痕，脈弦滑。患者有“奧美拉唑”過敏史。查體：雙側甲狀腺無腫大，雙肺對稱無畸形，心肺聽診無異常。腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。中醫診斷：吐酸病（肝火犯胃，濕蘊氣滯）。治以疏肝和胃，理氣化濕。方選左金丸加味。初診處方：黃芪30g 白及9g 法半夏12g 海螵蛸30g浙貝12g 黃連9g 紫蘇梗9g 吳茱萸3g 黨參18g 麥冬18g 威靈仙9g 姜棗引。14 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。復診：服藥14劑后，效可。現燒心緩解，胃痛胃脹減輕，無反酸，納眠可，大便1日1行，成形質黏，小便調。舌暗紅苔白滑，脈弦滑，方改黃芪45g。三診：服藥 14 劑，效可，諸癥緩解欲續1周，大便日1行，偶不成形，小便調。舌尖紅苔白膩，脈弦。中藥改白及12g 紫蘇梗6g。隨診3個月，病情平穩。

按：患者中年男性，發病多年，病因肝火犯胃，胃失和降，濕蘊氣滯。《壽世保元·吞酸》曰“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也......”[2]，固吐酸病與肝氣有關。肝氣疏泄不利，脾氣不升，胃氣不降，則見反酸、燒心，脾虛氣滯，脾失健運，濕從內生，固見胃脹，大便粘滯。本證虛實夾雜，肝郁化火犯胃為標，脾虛氣滯濕蘊為本，治法當以清肝和胃，降逆止嘔，健脾化濕，方選左金丸加味。方中黃芪辛甘溫，入脾肺經，補中氣，固表氣，益氣健脾，黃連苦寒，歸肝脾胃經，可入肝經而清火，共為君藥；法半夏燥濕化痰，助脾胃運化，紫蘇葉行氣，寬中除脹，白及收斂止血，消腫生肌，現代藥理作用有抗胃潰瘍作用，浙貝、海螵蛸清熱化痰，制酸止痛，黨參、麥冬補氣健脾，益胃生津，威靈仙通絡止痛，共為臣藥；佐以吳茱萸，取其辛熱之性，既可助黃連和胃降逆，又能制黃連之寒，入肝經，辛開苦降，寒熱病投，使泄火而不涼遏，苦寒而不傷胃，姜棗為引，調和諸藥。患者服藥后癥狀緩解，濕邪最易礙脾，且“邪之所湊，其氣必虛”，固大劑量黃芪培補脾肺之氣。患者服藥后癥狀逐漸緩解，隨診三月病情平穩。

3 討論

中醫認為肝主疏泄，調節脾胃之氣的升降，胃主受納水谷，主腐熟水谷，胃氣下降，脾氣上升，脾胃升降協調，才能使飲食物受納有權，腐化有力，保證飲食物的正常消化吸收以滋養四肢百骸。脾土虛弱，肝氣郁滯，橫逆犯胃，則導致胃失和降，受納功能受損，因而出現泛酸等癥。肝氣犯胃，胃失和降，飲食物積聚中焦，胃氣不降則出現納呆脘悶，胃脘脹滿，影響其上部毗鄰器官，心肺功能失調，病理上表現為氣滯成病，胃氣上逆。另外，脾虛、脾失健運，正氣不足，濕濁內生，導致脾氣當升不升，胃氣當降不降，胃失和降，甚則氣機上逆。胃失通降，胃中食積停滯日久可內生濕熱，濕熱之邪膠著難解，纏綿難愈，反復發作，這與GERD高復發率的特點一致[3-5]。 《胃食管反流病中醫診療專家共識意見（2017）》[6]認為肝膽失于疏泄，胃失和降，脾失健運，胃氣上逆，肺失宣肅，上犯食管，形成本病的一系列臨床癥狀。本病患者或因脾胃虛弱，肝氣不舒為本病發病基礎，土虛木乘或木郁土壅，致木氣恣橫無制，肝木乘克脾土，膽木逆克胃土，導致肝胃不和；氣郁日久，化火生酸，肝膽邪熱犯及脾胃，脾氣當升不升，胃氣當降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣挾火熱上逆[7]。中醫現代醫家認為情志失調，肝失疏泄，橫逆犯胃；飲食不節，煙酒無度灼傷胃系，胃氣不和 ；平素或年高脾胃虛弱，脾虛濕滯，濁陰不降；各種因素導致胃失和降，以致胃氣上逆，上犯食管 等均可發為本病[8]。本患者平素吸煙飲酒，亦有情志不舒，脾氣虛弱，脾濕內生，因多種因素導致本病的發生。左金丸臨床可應用于肝郁化火，衡逆犯胃，肝胃不和所致的吐酸病，該患者脾失健運，濕濁內生，致脾氣不升，胃氣不降，與益氣健脾、制酸止痛等藥合用，共奏清肝和胃，降逆止嘔，健脾化濕之效。