兒童青春期乳腺巨大纖維腺瘤1例

楊夢環(huán)

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南）

1 病例報道

患者呂某，10歲，因“左乳腫塊10天”于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科門診就診，患者自述10天前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，約“雞蛋”大小，質(zhì)硬，活動度可，無明顯疼痛。山東省立醫(yī)院彩超示： 左乳實性腫塊，大小約7.2×6.7×2.6cm，邊界清，內(nèi)回聲欠均，內(nèi)可見血流信號；右側(cè)乳腺發(fā)育聲像圖。患者未予藥物治療，門診以“左乳腫塊”收入院。患者納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。既往體健，否認重大外傷史。否認輸血史。否認藥物過敏史、否認食物過敏史、否認其他接觸物過敏史。無長期外地久居史。無疫區(qū)疫水接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好，否認放射線及毒物接觸史，否認毒品及藥物成癮史。無冶游史。月經(jīng)尚未初潮，父母體健。否認腫瘤病遺傳病史，否認傳染病史。

專科查體：雙乳不對稱，無乳頭凹陷，右乳符合初期發(fā)育表現(xiàn)，左乳皮色紅，皮溫高于對側(cè)，左乳皮膚淺靜脈曲張，無橘皮樣改變及酒窩征。擠壓雙乳無乳頭溢液，左乳皮下可觸及6×6cm腫物，質(zhì)硬，邊界清，無壓痛，左腋下可觸及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：實驗室檢查，肝腎功能、女性腫瘤系列以及腹部彩超檢查等結(jié)果均無異常；血常規(guī)檢查示：中性粒細胞絕對值1.35×109/L、中性粒細胞百分比32.6%、淋巴細胞百分比52.9%、單核細胞百分比12.3%、血小板平均體積10.4fL，激素檢查示：促卵泡素8.7mIu/mL、泌乳素801.1uIu/mL、雌二醇43.28Pg/mL、睪酮0.131ng/mL、孕酮0.61ng/mL。超聲檢查示：雙側(cè)乳房掃查：雙乳探及腺體回聲，內(nèi)部回聲均勻。CDFI：雙側(cè)乳腺內(nèi)未見明顯異常血流信號。左乳外上探及7.4×6.5cm低回聲，邊界清，內(nèi)回聲欠均。螢火蟲：陰性。CDFI:陽性。雙腋下淋巴結(jié)顯影，大者：右側(cè)3.5×5.3mm，左側(cè)6.4×8.9mm，皮髓質(zhì)分界清。彩超診斷提示：發(fā)育期乳腺，左乳低回聲。垂體磁共振顯示未見明顯異常。

入院初步診斷為：中醫(yī)診斷-乳核病（肝郁痰凝證）；西醫(yī)診斷：左乳腫塊性質(zhì)待查-（1）左乳纖維腺瘤？（2）分葉狀腫瘤？為進一步明確診斷，在與患者父母溝通，征得其家屬同意后，于2018年2月27日在全麻下行左乳腫塊切除活檢術(shù)，術(shù)中取左乳下方弧形切口并向外側(cè)延伸，長約5cm，依次切開皮膚、皮下組織，常規(guī)游離皮瓣，探查見左乳腺體下一大小約6×4×3cm腫塊，基底部與胸大肌粘連，質(zhì)韌，界清，包膜尚完整，將腫塊剝離，送檢病理，術(shù)區(qū)置引流條1根，術(shù)后定期換藥，并配合中草藥治療，術(shù)后常規(guī)病理示：（左）乳腺巨大纖維腺瘤，細胞增生較活躍，間質(zhì)纖維豐富。

患者術(shù)后1月復(fù)查，超聲顯示雙乳無異常。術(shù)后4月余，于左乳觸及“大棗”大小腫塊，因患者學(xué)業(yè)原因未行治療。后腫塊逐漸增長，壓痛明顯，乳腺彩超示：左乳結(jié)節(jié)，BI-RADS 3類，考慮纖維腺瘤；發(fā)育期乳腺。患者為求手術(shù)治療，復(fù)于山東省中醫(yī)院入院治療。排除手術(shù)禁忌后，行左乳腫塊切除活檢術(shù)，術(shù)中見左乳腺體下一大小約6×5cm腫塊，外上端游離，基底部與胸大肌粘連，切除腫塊及周邊少量腺體組織送檢病理示：（左）乳腺巨大纖維腺瘤，導(dǎo)管上皮增生，間質(zhì)增生活躍。

2 病例討論

乳腺纖維腺瘤是由腺上皮和纖維組織兩種成分混合組成的良性腫瘤，好發(fā)于30歲以下的女性，且生長緩慢[1]。對本病的認識還有腺纖維瘤、腺瘤之稱，是由于構(gòu)成腫瘤的纖維成分和腺上皮增生程度的不同所致。分類只是病理形態(tài)學(xué)方面的差異，其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后無明顯差別，故統(tǒng)稱為乳腺纖維腺瘤，有幼年性纖維腺瘤、青春期纖維腺瘤、巨大纖維腺瘤、良性葉狀囊肉瘤[2]。但當瘤體生長迅速，直徑超過5cm或重量超過500 g,或瘤體占據(jù)乳房80%時稱為巨大纖維腺瘤[3]。巨大纖維腺瘤多見于青春期少女，其瘤體雖大，但組織巨檢時除切面分葉狀裂隙較大較顯著、構(gòu)成腫瘤的纖維間質(zhì)顯著等特點外，巨大纖維腺瘤的基本組織結(jié)構(gòu)與纖維腺瘤相似，瘤體內(nèi)含黏液成分較少，不發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。普遍認為與雌激素水平過高和雌激素對局部乳腺組織的刺激有關(guān)。

該患者正處于青春發(fā)育期，女性兒童進入青春期后，卵巢開始分泌雌激素，使體內(nèi)雌激素快速增長，雌激素主導(dǎo)女性第二性征的發(fā)育和維持。雌激素作用于乳腺，不僅可以刺激人類乳腺導(dǎo)管的生長，也能促進乳腺腺泡的發(fā)育及乳汁生成。當乳腺局部腺體組織對雌激素敏感性較高，在雌激素的長期刺激下，引起乳腺腺上皮組織和纖維組織過度增生，結(jié)構(gòu)紊亂，形成纖維腺瘤[4]。此外，該病中患兒雌、孕激素尚處于正常范圍內(nèi)，但是泌乳素有所升高，泌乳素可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸來影響雌孕激素的合成，且乳腺腺體上同樣有泌乳素作用的靶點，但乳腺巨大纖維腺瘤的形成是否與泌乳素，尚待進一步的考證。

從中醫(yī)角度來講，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，這里“二七”的意思就是14歲左右，認為只有腎中精氣充盛到一定程度方能月經(jīng)按時來潮，提示在“七歲”與“二七”之間，機體腎氣不足，沖任未調(diào)，“天癸”未至[5]；中醫(yī)外科學(xué)認為：“女子乳頭屬肝,乳房屬胃”[6]，且患兒勤于學(xué)業(yè)，務(wù)求爭先，常有所愿不得，再加之青春期生理知識的缺乏易導(dǎo)致憂思過多。腎氣不足，沖任失調(diào)，加之七情所傷，肝郁而致脾運化失職，釀生痰濕，氣郁化火而煉液為痰，結(jié)為乳核，發(fā)為本病。故腎虛、肝郁、痰凝是本病發(fā)病的關(guān)鍵所在,治療上根據(jù)腎虛、肝郁、痰凝的多少來調(diào)整藥物，患者術(shù)后給與中藥調(diào)理，整方如下：熟地黃24g、炒白芍12 g、當歸12 g、川芎12g、酒萸肉12g、山藥12g，柴胡12g、枳殼9g、合歡皮15、郁金12g、香附9g、梔子12g、浮小麥15 g、甘草10 g，其中熟地黃填精益髓，與川芎、炒白芍、當歸合用調(diào)理沖任，與酒萸肉、山藥合用滋陰益腎、養(yǎng)肝補脾，皆是從病機出發(fā)；川芎、炒白芍、當歸合用又可活血止痛，柴胡、枳殼、香附合用疏肝理氣、寬中暢氣，郁金、梔子瀉火除煩，浮小麥、合歡皮清熱斂汗、解郁安神，甘草調(diào)和諸藥，上方共湊補腎疏肝理氣活血，調(diào)理沖任之功，亦充分考慮到患者全麻術(shù)后的病情需要。術(shù)后患者恢復(fù)良好，該病例提示我們對病人進行辨證論治時，還應(yīng)注重審癥求因，從整體出發(fā)，調(diào)理全身。

治療兒童期乳房腫塊，應(yīng)盡早尋求病理學(xué)的診斷療，排除惡性疾病。乳腺巨大纖維腺瘤因其發(fā)展迅速，首先選擇手術(shù)治療，手術(shù)要點在于腫塊的完整切除和同時盡量保持乳腺的外觀及日后哺乳的功能[7]。對于該患者，因考慮其學(xué)業(yè)因素，手術(shù)時間相對而言不及時。因體內(nèi)雌激素水平較高，刺激腫塊生長較快，手術(shù)切除盡量完整地切除腫塊。因患者腫塊包膜相對完整，且基底與胸大肌粘連，切除時盡量切除腫塊，另切除腫塊周邊少量腺體，以降低日后復(fù)發(fā)率。因考慮患者年齡較小，要保留其乳房外觀，所以在制定手術(shù)方案時采用左側(cè)腫塊切除活檢術(shù)，采用環(huán)乳暈切口，增強美觀效果, 改善手術(shù)指標, 減少并發(fā)癥[8]。

青春期的乳腺發(fā)育不僅與雌激素有關(guān)，也與情緒和壓力有關(guān)。該患者處于學(xué)習(xí)的關(guān)鍵階段，日常學(xué)習(xí)和生活壓力較大，在該患者日后的日常護理中，要避免和減少心理緊張因素，保持其心情舒暢，適當?shù)厥婢徸约旱膲毫ΑＴ陲嬍撤矫嬉惨苊飧咧竞透邿崃匡嬍车臄z入，尤其是炸雞等可能含有雌激素的食物，飲食多以清淡營養(yǎng)為主。同時患者及家屬也要掌握乳房自檢的方法，可每月定期進行乳房自檢，當發(fā)現(xiàn)不明原因的結(jié)節(jié)時，應(yīng)盡早去醫(yī)院就診。