糖皮質(zhì)激素治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院（300270）范平

重癥急性胰腺炎預(yù)后效果較差，具備并發(fā)癥較多、病死率較高的特征。重癥急性胰腺炎的發(fā)病患者越來(lái)越多，發(fā)病率逐年上升。在整個(gè)發(fā)病機(jī)制當(dāng)中，全身炎癥反應(yīng)綜合征起到了決定性的作用。糖皮質(zhì)激素在機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)中所起到的作用較為獨(dú)特，可完成各種應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)。所以，糖皮質(zhì)激素在各種危重急癥的治療中有顯著作用。

1 糖皮質(zhì)激素的分類

從理論角度來(lái)說(shuō)，糖皮質(zhì)激素類藥物在結(jié)構(gòu)上存在一定的相似性，大部分糖皮質(zhì)激素類藥物的甾核都是由21個(gè)碳原子組成，但是每個(gè)藥物的分子結(jié)構(gòu)并不相同，因其存在微小的改變，所以說(shuō)糖皮質(zhì)激素類藥物在使用過(guò)程中也有不同的藥物活性和藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)特征也因?yàn)榉肿咏Y(jié)構(gòu)的不同而有一定的差異[1]。一般而言，可以按照作用效應(yīng)、作用時(shí)間、來(lái)源對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行劃分。糖皮質(zhì)激素效應(yīng)和鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)的糖皮質(zhì)激素類藥物主要包括倍他米松、甲潑尼龍還有潑尼松；而按照作用時(shí)間可將糖皮質(zhì)激素類藥物分為以下三種類型，分別是長(zhǎng)效、中效、短效。

2 糖皮質(zhì)激素治療重癥急性胰腺炎的機(jī)制

2.1 抑制炎性介質(zhì)合成、釋放 臨床實(shí)踐證明，炎性介質(zhì)擁有較為獨(dú)特的效應(yīng)，即“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，之所以會(huì)觸發(fā)這種連鎖效應(yīng)，是因?yàn)楹艘蜃应蔅具備高效活化的特征，在重癥急性胰腺炎發(fā)病的過(guò)程中，NF-κB異常激活則會(huì)引發(fā)上述效應(yīng)[2]。由此可見，在重癥急性胰腺炎發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中，NF-κB起著重要作用，最為突出的就是基因轉(zhuǎn)錄[3]。NF-κB的活化是受到多種因子共同作用的結(jié)果，其中包括腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、IL-1、IL-8的基因轉(zhuǎn)錄等。TNF-α是具備一定代表性的初始因子，主要于炎癥反應(yīng)激活后出現(xiàn)，其來(lái)源可能是單核細(xì)胞，也可能是巨噬細(xì)胞，IL-1、IL-6、IL-8細(xì)胞因子的表達(dá)都需要得到TNF-α的支持。無(wú)論是在單核細(xì)胞的形成與發(fā)展當(dāng)中，還是在血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的過(guò)程中，IL-6都作為重要的炎性介質(zhì)存在，具備較強(qiáng)的毒性作用，可能會(huì)催化炎癥反應(yīng)，也可能在炎癥反應(yīng)發(fā)生后進(jìn)一步放大[4]。而在糖皮質(zhì)激素的介入之下，選擇性蛋白酶抑制劑的活動(dòng)會(huì)發(fā)生一定的變化，整體呈現(xiàn)出增加擴(kuò)大的趨勢(shì)。膜磷脂酶A2也會(huì)因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的影響而有所抑制，二者的合成會(huì)受到較大程度的影響。IL-6、IL-8及TNF-α的合成因?yàn)樯鲜霈F(xiàn)象的出現(xiàn)而發(fā)生了一定的變化，突出表現(xiàn)為合成減少。最重要的是，糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)與受體結(jié)合的方式控制溶酶體酶釋放的問(wèn)題，抑制炎性機(jī)制的轉(zhuǎn)錄表達(dá)[5]。中性粒細(xì)胞的黏附、游走等趨勢(shì)均會(huì)因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的介入而受到一定的影響，這會(huì)給予胰腺腺泡細(xì)胞較為有利的保護(hù)，對(duì)重癥急性胰腺炎患者的治療和恢復(fù)而言都是較為重要的契機(jī)。

2.2 改善微循環(huán)和防治DIC 重癥急性胰腺炎患者發(fā)病過(guò)程中容易形成血栓，如未及時(shí)治療，患者還有可能會(huì)因體液外滲而出現(xiàn)血容量下降或血流瘀滯的問(wèn)題，這也是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)一系列異常狀態(tài)的直接因素，嚴(yán)重阻礙微循環(huán)。而在重癥急性胰腺炎患者治療的過(guò)程中適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素，可以有效改善患者的血流狀態(tài)，控制微循環(huán)障礙發(fā)生的可能，使細(xì)胞膜更加穩(wěn)定，維護(hù)了腺泡的安全性，有效降低了因炎癥介質(zhì)給腺泡造成的損傷。最重要的是，糖皮質(zhì)激素所特有的脂皮素可以起到較為明顯的抑制作用，避免花生四烯酸紊亂問(wèn)題，控制了血栓烷A2的發(fā)生和發(fā)展。要想提高兒茶酚胺的敏感性，還是要適時(shí)適量的使用糖皮質(zhì)激素類藥物，從而利用兒茶酚胺的作用，防止血小板聚集和微血栓問(wèn)題的形成。由此來(lái)看，在抑制微血栓和DIC的過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素類藥物發(fā)揮了重要作用。

2.3 糖皮質(zhì)激素治療重癥急性胰腺炎的藥物選擇 糖皮質(zhì)激素在治療重癥急性胰腺炎方面有明顯作用，常用的藥物包括地塞米松、氫化可的松、甲潑尼龍。而在這三種藥物當(dāng)中，藥效最長(zhǎng)的則數(shù)地塞米松，不僅因其具備較強(qiáng)的抗休克作用，在抗過(guò)敏和抗炎過(guò)程中也有較為強(qiáng)大的功能，作用時(shí)間遠(yuǎn)超其他兩種藥物，但也不能回避地塞米松帶來(lái)的不良反應(yīng)。作為中效糖皮質(zhì)激素類藥物的一種，甲潑尼龍具備較強(qiáng)的活性，無(wú)氟化作用、降解作用較小等，在滲透肺組織方面，甲潑尼龍也擁有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，目前來(lái)看，甲潑尼龍主要用于自身免疫性疾病的治療當(dāng)中。相對(duì)于人工合成的皮質(zhì)醇激素而言，氫化可的松擁有更為理想的優(yōu)勢(shì)，因其生理活性更強(qiáng)，不會(huì)帶來(lái)更大的不良反應(yīng)。最重要的是，氫化可的松和可的松之間有相互轉(zhuǎn)化的效用，互相轉(zhuǎn)化過(guò)程中所形成的酶系統(tǒng)更是廣泛分布于人體內(nèi)部，其活性不會(huì)受制于其他因子，而是由人體自身直接調(diào)控。氫化可的松一般應(yīng)用于危重患者的治療當(dāng)中，因其在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且代謝較快。嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者均可在治療過(guò)程中適當(dāng)使用氫化可的松，如無(wú)法適當(dāng)使用氫化可的松，才可考慮地塞米松或者氟氫可的松。總而言之，在治療重癥急性胰腺炎患者時(shí)，應(yīng)首選氫化可的松或地塞米松類藥物。

3 討論

臨床研究表明，在擁有一定臨床指征的重癥急性胰腺炎患者的治療當(dāng)中，糖皮質(zhì)激素可充分發(fā)揮自身的作用，改善微循環(huán)，控制患者的內(nèi)毒素反應(yīng)，并在抑制炎性介質(zhì)、清除氧自由基的基礎(chǔ)上緩解患者癥狀。適時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂锰瞧べ|(zhì)激素，對(duì)于重癥急性胰腺炎患者而言雖有利，但部分糖皮質(zhì)激素類藥物并不適合長(zhǎng)期使用。重癥急性胰腺炎患者在發(fā)病的同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)合并膿毒癥的現(xiàn)象，此時(shí)一般應(yīng)該使用氫化可的松進(jìn)行治療，因其可以緩解病情、抑制炎癥，并在減輕患者癥狀的同時(shí)提高其防御功能，但同樣不可長(zhǎng)期使用，使用劑量也要控制在合理范圍內(nèi)。雖然說(shuō)現(xiàn)階段的重癥急性胰腺炎治療并未常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但已經(jīng)有越來(lái)越多的實(shí)踐和研究可以證明，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上配合使用糖皮質(zhì)激素可以緩解重癥急性胰腺炎的病情，提高其預(yù)后效果。