腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術治療老年低位直腸癌患者的臨床研究

河南省中牟縣人民醫院（451450）王坤

直腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，近年隨著飲食習慣、人口老齡化加劇，其發病率、死亡率呈逐年升高趨勢[1]。對于直腸癌，臨床以手術切除為主，但術式多樣，選擇較多，且不同術式對患者康復、預后具有不同的影響。如傳統手術，多采用腸系膜下動脈根部高位結扎，不保留左結腸動脈；而隨著腹腔鏡技術發展，左結腸動脈保留成為臨床關注的熱點。本研究選取我院102例老年低位直腸癌患者作為研究對象，旨在分析腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術治療的效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院102例老年低位直腸癌患者（2018年2月～2018年12月）作為研究對象，依照隨機數字表法分為對照組、觀察組。對照組（51例）女23例，男28例，年齡61～83歲，平均（72.61±4.93）歲，體質量指數19.3～27.1kg/m2，平均（23.48±1.57）kg/m2，腫瘤長徑3～6 c m，平均（4.62±0.59）cm，腫瘤分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期32例、Ⅲ期15例；觀察組（51例）女24例，男27例，年齡61～83歲，平均（73.01±4.52）歲，體質量指數19.3～27.1kg/m2，平均（23.57±1.42）k g/m2，腫瘤長徑3～6 c m，平均（4.71±0.60）cm，腫瘤分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期30例、Ⅲ期16例。兩組一般資料（性別、年齡、體質量指數、腫瘤長徑、腫瘤分期）均衡可比（P＞0.05）。

附表 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 例數 第3站淋巴結清掃個數（個） 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后排氣時間（d）觀察組 51 2.26±1.02 150.47±10.93 46.13±8.79 2.64±0.79對照組 51 2.34±1.09 148.08±11.45 47.52±8.34 2.83±0.85 t 0.383 1.078 0.819 1.169 P 0.703 0.284 0.415 0.245

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均經腸鏡活檢病理確診為直腸癌；年齡＞60歲；腫瘤距肛緣5～8cm；擬行手術治療；無凝血、免疫功能障礙；知情本研究并簽署同意書。②排除標準：合并腸梗阻、腹腔及遠處轉移者；手術禁忌證者；術中轉開腹術者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 接受腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術。氣管插管，靜脈復合麻醉，平臥，頭低足高，取截石位，采用5孔法，經中央入路切開患者乙狀結腸系膜，擴寬Toldt＇s間隙，操作時需注意保護患者左輸尿管、下腹神經、左側生殖血管。有效清除腸系膜下動脈根部淋巴脂肪組織，骨骼化腸系膜下動脈，對左結腸動脈進行解剖操作，同時清掃三角區域（由腸系膜下動脈、左結腸動脈、腸系膜下靜脈形成）淋巴結，在左結腸動脈遠側，結扎離斷腸系膜下動脈，之后根據切除全直腸系膜術原則進行直腸腫瘤切除、重建腸道操作。完成吻合重建腸道之后，檢查患者吻合口遠近端腸管血運情況，若出現血運不良，則追加末端回腸造口術。

1.3.2 對照組 接受腹腔鏡下不保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術。其手術操作過程與觀察組的不同之處在于：于腸系膜下動脈根部0.5cm處，高位結扎離斷，不保留左結腸動脈。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術相關指標，包括第3站淋巴結清掃個數、手術時間、術中出血量。②比較兩組并發癥，包括腹腔感染、缺血性結腸炎、腸梗阻、吻合口瘺等。③比較兩組復發率。隨訪時間為術后出院至術后1年，復發標準為再次出現臨床癥狀、體征。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0對數據進行分析，計量資料以(±s)表示，t檢驗，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組第3站淋巴結清掃個數、手術時間、術中出血量、術后排氣時間對比，無顯著差異（P＞0.05），見附表。

2.2 并發癥 觀察組出現1例腸梗阻、1例腹腔感染，對照組出現2例腸梗阻、3例腹腔感染、2例缺血性結腸炎、1例吻合口瘺。與對照組15.69%（8/51）對比，觀察組并發癥發生率3.92%（2/51）較低（χ2=3.991，P=0.046）。

2.3 復發率 術后1年隨訪，觀察組脫落1例，對照組脫落2例。觀察組復發1例，復發率為2.00%（1/50）；對照組復發1例，復發率為2.04%（1/49）。兩組復發率對比，無顯著差異（P=0.748）。

3 討論

淋巴結轉移為直腸癌進展期患者轉移的主要方式，轉移方向主要為腸系膜內腫瘤周圍。臨床傳統觀點認為，在腸系膜下動脈根部進行高位結扎，可將徹底清除淋巴結，促進降結腸松解、保護盆腔自主神經，且操作簡單，但臨床實踐表明，腸系膜下動脈根部高位結扎未能有效延長患者生存期限。同時，有研究顯示，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中保留左結腸動脈，能降低術后吻合口狹窄、吻合口瘺、排尿及性功能障礙等并發癥[2][3]。本研究結果顯示，兩組第3站淋巴結清掃個數、手術時間、術中出血量、術后排氣時間對比，無顯著差異（P＞0.05），但觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），由此表明，老年低位直腸癌患者接受腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術治療，在保證治療效果的基礎上能降低并發癥。相比于腹腔鏡下不保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術，腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術最大的不同在于術中保留左結腸動脈，而術后并發癥低的優勢在于：從解剖學角度看，結直腸吻合口近端血供主要來自結腸動脈左支、左結腸動脈間兩支血管弓，術中保留左結腸動脈，能減少術后缺血，從而可降低缺血性結腸炎發生風險；且術中進行腸系膜下動脈高位結扎，可能會出現Riolan弓狹窄、缺血，增加降結腸、乙結腸發生缺血性結腸炎的風險，甚至引起腹腔感染、腸瘺等并發癥；此外，腹腔鏡輔助下，視野清晰，能有效清除第3站淋巴結，在腸系膜下動脈根部低位結扎時通過裁減腸系膜，其即使為低位直腸前切除術，也可自然下垂無張力吻合，能有效保障吻合口血供，且不會增加手術時間、出血量，應用于老年患者安全性較高[4]。此外，本研究還發現，兩組復發率對比，無顯著差異（P＞0.05），提示，老年低位直腸癌患者接受腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術治療，復發率低。

綜上所述，老年低位直腸癌患者接受腹腔鏡下保留左結腸動脈直腸癌低位前切除術治療，不僅能保證第3站淋巴結清掃個數，且并發癥少、復發率低。