從膜原理論探討達原飲對新型冠狀病毒肺炎早期的治療＊

賀煜竣，邢博文，楊凌毓，宋伯騏，張亞蘭，劉未艾

（1.湖南中醫藥大學 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院 長沙 410005）

2019年12月以來，全國從武漢開始發生多起由新型冠狀病毒（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）感染引起的肺炎，截至2020年2月10日，全國已有確診病例37626例，重癥病例7333例，累計死亡病例1016例[1]，且數字仍在繼續上升，形勢十分嚴峻。有專家指出[2]，本病初期多為濕毒郁肺證，在國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》（以下簡稱國家《方案》）[3]和全國多省市自治區衛生管理部門發布的新型冠狀病毒感染的肺炎防治方案（以下簡稱地方《方案》）[4]以及《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》[5]中的早期推薦處方中均使用了開達膜原的代表方達原飲治療。國家《方案》第四[6]、五版[7]的疾病早期推薦處方雖未明確提出達原飲，但就其處方組成可看作達原飲方的加減，故可見達原飲在本病早期治療中具有重要的意義。因此本研究從膜原理論探討達原飲對新型冠狀病毒肺炎早期的治療。

1 中醫對新型冠狀病毒肺炎早期的認識

新型冠狀病毒在中醫學中屬于“戾氣”的范疇，又名癘氣、疫癘之氣、異氣等，《瘟疫論》載：“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”戾氣在中醫中有多種，包括能通過空氣和接觸傳染的流行性疾病，新型冠狀病毒也可通過此途徑傳播。吳又可提出戾氣在侵犯人體之后，往往是經過一段時間后才發病而不是立即發病[8]，而新型冠狀病毒感染人體有1-14天的潛伏期[7]，與吳氏對戾氣的看法一致。《諸病源候論》云：“人感怪戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門。”可見戾氣的傳染性和致病力較強，與新型冠狀病毒肺炎特點相吻合。新型冠狀病毒肺炎在中醫中屬于溫病學中“濕毒疫”的范疇，為濕溫中的一種，其早期表現多有發熱或無熱、干咳、少痰、咽干咽痛、倦怠乏力以及多伴有消化道癥狀等[2]。濕溫病邪大都通過口鼻首先侵犯肺臟，以脾胃為病變中心，正如薛雪云：“濕熱之邪……由口鼻入者，十之八九。”“邪由上受，直趨中道。”濕溫初起時，往往濕重于熱，故患者初期常無明顯發熱及傷陰的表現，而以陽氣被遏征象明顯；濕熱病邪有蒙上流下的特性，多以某一部位為中心又向全身彌漫，故病情繼續進展，加之濕得熱蒸而愈橫，熱得濕遏而愈熾，熱證將更加明顯，濕熱氤氳，易阻氣機，可進一步影響到全身，導致脾胃樞機不利、三焦的氣化和升降功能失司、小腸分清泌濁和大腸傳導失職乃至神竅閉塞等清陽困阻，氣機閉郁之證。濕溫的各種特征及病情進展均符合新型冠狀病毒肺炎的特點。疾病初期邪氣兼風夾熱襲肺，兩陽相劫如“風雷相搏”之勢，病變范圍快速擴大，肺失宣肅，氣機閉郁故出現咳嗽乃至呼吸困難；濕困氣機，致全身困重乏力；此時正氣未虛，正邪交爭，或濕郁化熱，皆可見發熱；熱灼傷陰液，可見咽干咽痛；“肺經不解，則傳于胃”，可見濕邪在侵犯肺臟之后還可進一步侵襲中焦脾胃[9]，并且肺與大腸相表里，肺氣不宣致腑氣不降故可出現一系列消化道癥狀。同時大多數患者舌象多呈膩苔之征，提示本病邪氣與濕密切相關[10]。

武漢地處江漢平原東部，市內水域面積大，加之2019年12月冬季氣候反常，陰雨綿綿，更易釀生濕毒疫癘之邪[2]。察舌象、咽喉等作為溫病學的常用診法[11]，從患者的臨床表現及舌象來看，本病患者早期多受濕性之邪所擾，濕邪易阻滯氣機，困脾閉肺，而脾為氣機升降之樞紐，肺又主一身之氣，故濕邪致使全身氣機升降失常，樞機不利。因此本病早期病位在肺，基本病機與濕毒密切相關，多為濕毒郁肺[2]。故本病早期的治療，應當在基本辨證論治的基礎上，以化濕解毒，宣肺透邪為治療大法，而其中又以祛除濕毒疫邪最為重要，以防濕邪郁閉化熱，濕去熱孤，亦能防止濕毒傳化入陽明使腑氣不通加重肺氣郁閉。同時，脾主運化水濕，氣不通則濕不去，除濕亦不能忘記顧護脾胃和行氣的作用。

2 中醫對膜原與新型冠狀病毒肺炎關系的認識

溫病學醫家認為，四時不正之氣化為伏邪皆附著于膜原部位[12]。狹義的膜原，是指內外交界之地，乃一身之半表半里[13]。《重訂通俗傷寒論》記載：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內近胃腑，即三焦之關鍵，為內外交界之地，實一身之半表半里也。”而廣義的膜原，是指伏邪在體內潛伏的部位[12]，《瘟疫論》云：“疫者感天地之癘氣……邪從口鼻而入，則其所客……是為半表半里，即《針經》所謂‘橫連膜原’者也。”由此可見膜原是三焦的門戶，亦是邪氣進出人體的必經之路[14]。《靈樞·百病始生》有云外邪“或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。因此，膜原是邪氣附著與傳變的重要場所。

新型冠狀病毒肺炎初起的癥狀為發熱或無熱、干咳、少痰、咽干咽痛、倦怠乏力等，其舌苔又表現出厚膩之象，與伏氣溫疫——膜原證的臨床表現相似[15]。膜原是交通水火的重要場所，正邪交爭，火易化熱，水易化濕，濕熱結聚潛伏，從而導致“邪聚膜原”，并且邪伏膜原也多見于濕熱證中[15]。膜原分布廣泛，膜與膜之間的腔隙又相互交通，故外邪侵犯人體易于擴散且難以祛除，濕熱蘊阻于膜原又會擴散至中焦脾胃，因此對于傳染病的治療，須著重從膜原理論入手論治。新型冠狀病毒肺炎早期也多為濕毒疫邪困脾閉肺，且也可見化熱之象，與邪伏膜原的理論一致，故對新型冠狀病毒肺炎早期從膜原入手治療，理論上具有一定的可行性。

3 達原飲在新型冠狀病毒肺炎早期的治療探討

明代吳又可創立“癘氣——膜原”學說，認為在邪伏膜原時需要及時“開達膜原”，據此創立了開達膜原，辟穢化濁的方劑——達原飲[16]。方中組成成分為檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草。達原飲作為瘟疫初期邪伏膜原的主方[12]，為后世醫家視其為膜原用方之代表[17]。吳又可在《瘟疫論》中對本方的方解如下：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用。以后四品，乃調和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。”

從吳又可的方解中可以看出，檳榔、厚樸、草果三藥為行氣辛烈之品，能直達病所并開達膜原以逼邪外出[18]；知母、黃芩、芍藥合用滋陰清熱的同時還能制前三藥的辛烈之性；甘草調和諸藥兼和中。此方有透達膜原與驅邪外出之功，注重疏導。雖然吳氏在瘟疫的病機中并未提及濕邪為患，但就達原飲中的藥物組成來看，里面含有的行氣藥以及辛烈燥濕之品，同樣能夠達到祛除濕邪的功效[19]，且滋陰清熱的同時又因芍藥調和脾胃、顧護正氣，兼顧脾胃運化水濕的作用。因此，將達原飲用于濕邪為患的早期新型冠狀病毒肺炎中，理論上能從除濕邪的方面而治療本病。《瘟疫論》云“大凡邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易平復，欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。”指出在感染傳染病應當趁人體正氣尚可時，及早發現邪氣的所在部位，驅邪外出，而達原飲專為“消不內外”而設，即邪伏膜原，均可使用[20]。

由于新型冠狀病毒肺炎在早期多為濕毒郁肺之證，濕毒伏于膜原而困脾閉肺從而出現一系列相關臨床表現。因此在早期選用達原飲及時開達膜原，并借充足的正氣之力驅濕毒疫邪外出，能防止邪氣進一步侵犯人體并治療本病。

4 達原飲目前在新型冠狀病毒肺炎早期的應用

目前，全國各地衛生部門根據本病臨床和地域特點，發布的地方《方案》也大都認同該病早期為濕毒之邪為患，須從宣肺透邪，化濕解毒的方面來論治[3]。有統計發現，在全國24個省市自治區衛生管理部門發布的地方《方案》中有9個明確提出了達原飲的應用[3]（如甘肅省[21]、廣東省[22]等），頻次較高。部分雖未明確提出使用達原飲，但根據其推薦處方中可以看出為達原飲的化裁（如寧夏回族自治區[23]、云南省[24]）。

有報道指出，部分患者在疾病早期服用了達原飲或其加減方后癥狀有一定的改善，如新華網報道四川首位新型冠狀病毒肺炎痊愈患者在早期發熱時服用了達原飲合銀翹散加減后，熱癥明顯緩解，之后又經中西醫結合治療，病情痊愈出院，治療前后總共僅用了不到20天的時間[25]。可見由于其在疾病的早期及時使用達原飲做好了開達膜原的治療，后期病邪無法進一步對人體造成更大的傷害，才能使患者更快痊愈。當前關于使用中藥治愈新型冠狀病毒肺炎的報道也較多，大部分報道雖未具體說明使用的藥物，但本研究通過分析其當地發布的地方《方案》后發現，其中多有推薦使用達原飲或其加減方，如近期報道武漢市有23名患者經中西醫結合治療后出院[26]，且武漢市新冠肺炎防控指揮部醫療救治組推薦使用的中藥協定方[27]中使用了檳榔、草果和厚樸等藥，可視為達原飲方的加減。其治法明確為宣肺透邪，解毒通絡，避穢化濁，健脾除濕，和開達膜原的治法具有一致性。因此，在疾病早期及時使用達原飲，對于疾病的治療作用已有了一定的證實。

5 小結

中醫溫病學對于傳染性疾病有著獨到的防治見解[28]，歷代溫病學醫家提出，四時不正之氣化為伏邪皆附著于膜原部位，因此對于此類病證的治療，均應著重從膜原論治。達原飲是吳又可在瘟疫流行年代根據自己的臨床經驗總結而出的開達膜原的方劑，后世醫家也據此理論思想并依照具體情況創立出適宜的開達膜原方，如薛生白的濕熱遏阻膜原方、雷少逸的宣透膜原法等[17]。

近日，肆虐橫行的新型冠狀病毒在中醫學中屬于溫病學的范疇，早期臨床表現也符合濕熱、濕毒之證，有關部門及專家給出的治療方案中也多有提及使用達原飲用于早期治療，國家《方案》第四[6]、五版[7]和一些地方《方案》[24]中也同樣在早期的推薦處方中使用了達原飲中的君藥檳榔與臣藥厚樸、草果，而開達膜原必備此三藥[18]，可見開達膜原在本病早期的重要性已達成了共識，達原飲的應用也得到了權威的肯定。達原飲在早期的新型冠狀病毒肺炎中可起到開達膜原，辟穢化濁的功效，可使邪氣潰敗，速離膜原，并且方中兼有滋陰清熱、顧護正氣和調和脾胃的藥物，能從根本上祛濕治療本病。達原飲在古代常用于多種疫病的治療[29]，并且其也在非典、禽流感等傳染病的防治中均有一定的應用[30]。本研究通過分析新型冠狀病毒早期的特點和專家意見，以及膜原與傳染病的關系和達原飲與新型冠狀病毒肺炎的關系，認為從膜原理論來講，達原飲在本病早期中的治療具有一定的理論依據，借此為臨床上對于本病早期的論治提供一定的思路和方法。

中醫治療講究“三因制宜”，由于具體情況的不同，所使用開達膜原的方法亦不盡相同，臨床上，達原飲原方并非能含括所有的情況，須當靈活應用。如河北省發布的地方《方案》[31]中，其根據河北省的地域特點，因其地處華北平原，地勢較高氣候寒冷，濕邪更易使人患病，且其濕濁阻肺證的臨床表現除主癥外還兼有胸悶脘痞、嘔惡便溏等，邪伏膜原的表現中尤以濕象最為突出。因此在早期濕濁阻肺時推薦使用具有清肺熱的麻杏石甘湯、清半表半里之邪的小柴胡湯、溫陽利水的五苓散等合用，相比達原飲而言，其祛濕的作用更強。雖其未明確提出從膜原論治，但開達膜原同樣是從這些方面治療，故其也寓有從膜原論治的思路。因此對于本病的治療，還需熟練地掌握膜原理論，根據具體的情況，靈活變通地利用達原飲中的思想對其進行適當的化裁加減，才有可能達到預期的療效。