新型冠狀病毒肺炎疫情下頜面多間隙感染診療的思考

鄭雪莉

病例介紹：患者男性，47 歲，主訴為“牙疼、咳痰6 d，頜周腫脹3 d，發熱、呼吸困難2 d”急診于河南科技大學第一附屬醫院，患者于上海工作，在當地出現癥狀后，由上?；疖嚪德?，在當地出現體溫升高，最高是39 ℃，伴有呼吸困難，不能平臥，黃痰，背部疼痛等癥狀，遂至當地縣醫院抗炎治療效果不佳后于2月1日急診至該院，入院當日3 次血常規提示白細胞不高，淋巴細胞計數減少，于頜周感染不符，胸片提示右下肺炎條片狀滲出，全院發熱門診專家會診后不能排除新型冠狀病毒感染的肺炎，指示給予隔離治療，并請控感科指導控感，另指示陪護及其密切人員隔離。經院領導協調，患者急診入院至呼吸科重癥病房，入院后積極給予抗感染，氣管切開維持呼吸道等治療，同時行新冠狀病毒核酸檢測，經2 次核酸檢測后結果為陰性，住院期間給予抗感染、抗病毒，呼吸道管理等治療，同時完善下頜骨CT、頸部CT、胸部CT進一步明確病情,結果顯示：①右側下頜骨支骨質改變，考慮骨囊腫并感染；②右側下頜支周圍、雙側咽旁間隙、頜下、頸前軟組織及縱膈氣管旁軟組織蜂窩織炎;③雙肺多發滲出考慮炎性，右肺下葉膨脹不全；④雙側胸腔積液?？紤]到患者病情危急，且頜周蜂窩織炎、肺炎、膿胸診斷成立，口腔頜面外科急診給予患者行雙側頜下、翼頜、咽旁、頸旁間隙切開減壓，胸外科給以患者行縱膈膿腫切開引流術，術后患者轉入呼吸重癥，給予患者抗炎、抗病毒、對癥支持治療及每日局部清潔換藥，現患者病情平穩，持續恢復中。結合本例病例及疫情流行的特殊背景下，從以下幾方面淺談口腔頜面外科急癥的診療思考。

1 盡早識別新型冠狀肺炎患者

為了避免疫情的擴大，同時保證醫護人員的工作安全，口腔頜面外科有義務識別新型冠狀肺炎患者，掌握新型冠狀肺炎患者的的流行病學特點及臨床表現。新冠狀肺炎患者一般有武漢旅居史、潛伏期3～7 d，最長可達14 d，患者以發熱、干咳為主要癥狀，重癥患者會出現呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫綜合癥、膿毒血癥等[1]。但是一部分患者開始的表現癥狀是腹瀉、惡心的消化道癥狀，極具迷惑性[2]。新冠肺炎的實驗室檢查主要特點：中性粒細胞減少或不變，淋巴細胞減少，部分患者出現肝酶、乳酸脫氫酶增高，采集患者的鼻咽拭子、呼吸道分泌物、糞便分泌物行核酸檢測呈陽性，典型的肺部CT影像：肺外周帶多發斑片狀磨玻璃影或浸潤影，部分有實變。嚴重者可出現雙肺大面積滲出性改變，出現“白肺”特征[3]。

2 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科醫生如何處理急診患者

頜面部外傷、頜面多間隙感染、危重的口腔頜面部惡性腫瘤是口腔頜面外科醫生常見的急危重癥[4]，這幾類患者一般病情重，病情變化快，就診時需要給以開放綠色通道?？谇活M面外科急診患者常因應激反應會出現發熱等癥狀，所以詳細詢問病史、認真進行體格檢查及體溫檢測成為排除新冠肺炎的關鍵，同時積極完善常規輔助檢查，對懷疑新冠肺炎患者進一步行2019-nCoV病毒核酸檢測[5]，但是核酸檢測通常需要時間，對于急癥患者的救治往往需要爭分奪秒，建議為患者完善胸部CT[6]。在疫情面前，對于急癥患者，口腔頜面外科醫生在不能掉以輕心，在保證患者安全的情況下，也應做好自身防護。對于已經確診或高度疑似的2019-nCoV患者，使用已經消過毒的專車，由防護措施得當的醫護人員陪同送至備有隔離和救治能力的定點醫院隔離治療，再由隔離醫院組織?？漆t生進行下一步治療。對于急診外傷患者，可擇期或緊急處理后轉至隔離醫院。

3 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科醫生如何開展急診手術

對于口腔頜面外科急危重癥患者，入院后做好宣教工作，盡量做到單間隔離，建立疫情期間的陪護及探視制度，醫護人員應做好防護。完善術前準備后，提前聯系手術室和麻醉師，做好銜接。在急診專用手術室進行手術，在保證手術安全的前提下術中盡量精簡手術人員，減少不必要的藥品及器械進入手術區域。術前術者穿手術衣，手術衣外加穿防護服，佩戴護目鏡及N95口罩。術中仔細操作，避免患者體液、血液對術者造成的職業暴露。手術結束后，術中使用的器械、輔料集中處理，手術間按規定進行消毒，保證下臺手術的安全[7-8]。

4 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科急重癥患者的術后治療及護理

術后患者進行單間護理，及時復查血常規、肝腎功、血沉等實驗室指標，若術后出血發熱等癥狀，需與手術后的應激反應做鑒別，必要時復查胸部CT。當醫護人員可能與患者體液、血液、糞便接觸時，佩戴護目鏡、N95口罩，穿隔離衣。在術后的管理中，密切監測患者體溫。

5 新冠肺炎疫情下口腔頜面外科醫生如何處理擇期手術

口腔頜面外科手術大部分屬于擇期手術，延期手術不影響手術效果，耐心與患者解釋，在疫情尚未得到有效控制前對不知情的新冠肺炎潛伏期患者進行診療，可能導致疫情的的進一步擴大化，對于頜面部惡性腫瘤患者，在不違反治療原則下，可優先考慮輔助治療控制腫瘤進一步發展。