新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔頜面部間隙感染的特點(diǎn)及診治體會(huì)

岳磊 楊威 霍海洋 崔怡 張英懷

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，其基因特征與SARAr-CoV和MERs-CoV有明顯區(qū)別。 2020-02-12世界衛(wèi)生組織宣布將這一病毒導(dǎo)致的疾病——新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，值得注意的是重癥患者在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克和多器官功能衰竭[1]。

口腔頜面部間隙感染大部分是由口腔內(nèi)細(xì)菌引起的感染，常源于牙體和牙周疾病。局部表現(xiàn)為感染區(qū)的紅、腫、熱、痛，5～7 d后感染中央?yún)^(qū)可出現(xiàn)組織壞死并形成膿腔[2]，如局部腫脹壓迫氣道還可發(fā)生呼吸困難。感染的患者全身表現(xiàn)差異較大，慢性炎癥患者可出現(xiàn)低熱和全身衰弱，急性期患者可發(fā)生畏寒，高熱，尿量減少，食欲減退。由此可見(jiàn)，口腔頜面部間隙感染與新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)有許多共同之處，這就對(duì)口腔頜面外科醫(yī)生提出了更高的要求，不僅要對(duì)專科疾病進(jìn)行診治還要注重新型冠狀病毒肺炎的問(wèn)診和檢查，在保護(hù)自己和患者的前提下做好口腔頜面感染急危重癥患者的處理。現(xiàn)就新冠肺炎疫情期間河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科接診的19 例口腔頜面部間隙感染的患者，總結(jié)疫情期間口腔頜面部間隙感染的特點(diǎn)及治療體會(huì)。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下口腔頜面部間隙感染的特點(diǎn)

1.1 重癥患者較多

口腔頜面部間隙感染起病急，發(fā)展快，治療不及時(shí)容易引起縱隔及肺部感染、呼吸道阻塞甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)展迅速，河北省于2020年1月24日啟動(dòng)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，為控制疫情，許多地區(qū)加強(qiáng)了流動(dòng)人口的管理，且基層醫(yī)院條件有限，多種因素的影響使疫情期間患者的治療有不同程度的延誤，致使患者病情加重。我院收治的19 例口腔頜面部間隙感染的患者中，男性11 例，女性8 例，年齡29～78 歲。其中合并糖尿病患者9 例；單一頜面部間隙感染16 例,口底多間隙合并頸部感染1 例,口底多間隙合并頸-縱膈感染2 例；行膿腫切開(kāi)引流18 例，其中1 例死亡，其余患者均治愈或已明顯好轉(zhuǎn)。所有患者就診時(shí)均有不同程度發(fā)熱，頜面部腫脹明顯，進(jìn)食困難等，其中1例患者出現(xiàn)感染性休克，重要臟器衰竭而死亡，因此，新型冠狀病毒肺炎疫情期間因延誤治療等原因而重癥患者較多。

1.2 患者可能為新型冠狀病毒肺炎患者或2019-nCoV攜帶者

口腔頜面部間隙感染的患者，因?yàn)槠溲装Y表現(xiàn)，可能發(fā)生不同程度的發(fā)熱，這就要求口腔頜面外科醫(yī)生在傳染病暴發(fā)、流行時(shí)期，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行篩查和確認(rèn)，接診醫(yī)師需仔細(xì)詢問(wèn)患者個(gè)人史、旅行史及流行病學(xué)史，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，準(zhǔn)確甄別疑似及高危患者，以減少后期入院后傳染風(fēng)險(xiǎn)。如果排除COVID-19，按照口腔頜面外科急診收治流程及時(shí)治療。如果是疑似或確診COVID-19(包括無(wú)癥狀感染者、與確診病例密切接觸者)，應(yīng)在具備隔離和救治能力的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，由就診醫(yī)院組織口腔頜面外科專家會(huì)診，制訂治療方案[3]。我們治療的19例口腔頜面部間隙感染者均無(wú)新型冠狀病毒肺炎或疑似患者接觸史，經(jīng)切開(kāi)引流，應(yīng)用抗生素，傷口換藥等治療，體溫均在1～2 d內(nèi)基本恢復(fù)正常，經(jīng)新型冠狀病毒肺炎防治組專家會(huì)診，排除了新型冠狀病毒肺炎。

1.3 患者有不同程度的群體心理應(yīng)激反應(yīng)

心理學(xué)研究表明，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的沖擊可引發(fā)個(gè)體產(chǎn)生相應(yīng)的群體心理應(yīng)激反應(yīng)，比如焦慮、緊張、煩躁易怒、沮喪、淡漠、缺乏自信、悲傷、恐懼、病恥感等情緒問(wèn)題；出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)遲鈍、內(nèi)感性不適、病理性錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想等認(rèn)知癥狀；或出現(xiàn)食欲差、惡心、腹部不適、腹瀉、尿頻、出汗、肌肉緊張及發(fā)抖等軀體癥狀[4]。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，恐慌，焦慮的情況更加嚴(yán)重，甚至部分患者包括其家屬會(huì)因?yàn)楹ε略诰驮\過(guò)程中感染新型冠狀病毒而延誤就診，錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)間。因此在新型冠狀病毒肺炎疫情期間加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的心理問(wèn)題的關(guān)注，增強(qiáng)心理疏導(dǎo)顯得尤其重要。治療的19 例患者因害怕感染新型冠狀病毒肺炎均有不同程度的焦慮、緊張等癥狀，我們給予每個(gè)患者包括家屬心理疏導(dǎo)，在排除了新型冠狀病毒肺炎的診斷后，明確告知患者及家屬此次患病為非新型冠狀病毒肺炎，可明顯緩解患者及家屬的緊張等情緒。

2 新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔頜面部間隙感染的治療體會(huì)

2.1 新型冠狀病毒肺炎和口腔頜面部間隙感染患者的鑒別

首先要對(duì)初診患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，患者本人及親友是否往返疫區(qū)或者與確診病例有密切接觸，同時(shí)進(jìn)行體溫的測(cè)量，如患者發(fā)熱且有流行病學(xué)史則要于發(fā)熱門診進(jìn)行篩查，對(duì)于疑似或確診COVID-19患者，應(yīng)在具備隔離和救治能力的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，由就診醫(yī)院組織口腔頜面外科專家會(huì)診，制訂治療方案。然后，對(duì)于沒(méi)有流行病史且有明確的發(fā)熱原因的口腔頜面部間隙感染的患者可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部影像學(xué)檢查鑒別：實(shí)驗(yàn)室檢查反映口腔頜面部間隙感染的患者外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，而疑似或確診COVID-19患者外周血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[1]；疑似或確診COVID-19患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為早期呈現(xiàn)小斑塊影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)，而口腔頜面部間隙感染的患者發(fā)生縱膈炎癥的較少，影像學(xué)顯示縱膈內(nèi)有膿腔形成。其次，發(fā)熱的口腔頜面部間隙感染的患者往往在行膿腫切開(kāi)引流術(shù)后體溫下降，這也可以作為鑒別新型冠狀病毒肺炎的依據(jù)之一。如切開(kāi)引流后患者依有發(fā)熱或咳嗽，呼吸困難，應(yīng)與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及切開(kāi)引流范圍不徹底相鑒別，應(yīng)再次仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行查體，確有膿腫則需打開(kāi)膿腔間隔或行多部位切開(kāi)引流，如癥狀仍未好轉(zhuǎn)必要時(shí)可通過(guò)復(fù)查血常規(guī)，肺CT，取咽拭子等檢查再次排查是否為新型冠狀病毒肺炎合并口腔頜面部間隙感染患者，如為疑似或確診COVID-19患者應(yīng)及時(shí)隔離并轉(zhuǎn)入有救治能力的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。我們治療的19例口腔頜面部間隙感染患者，通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、口腔頜面部CT和肺CT檢查，均符合口腔頜面部感染的診斷。

2.2 診室的準(zhǔn)備及消毒管理

診治口腔頜面部間隙感染的口腔診室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，各種分泌物容易形成氣溶膠粒子懸浮于空中，可造成研究人員與受試者之間存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。口腔診室應(yīng)均具有良好的通風(fēng)通氣條件，治療結(jié)束后椅位一人一用一消毒，用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。重癥患者可單間收治，采取床頭換藥，換藥結(jié)束后對(duì)房間進(jìn)行再次消毒，避免患者及家屬出現(xiàn)交叉感染。對(duì)物表、地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，每天至少2 次；有污染及時(shí)消毒，尤其關(guān)注高頻接觸表面(如各類把手、按鍵、儀器面板、樓梯走道等)。醫(yī)療廢物應(yīng)用1 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒醫(yī)療垃圾放置處，日產(chǎn)日清[6]。

2.3 進(jìn)行有可能發(fā)生噴濺操作時(shí)的防護(hù)

口腔頜面部間隙感染在進(jìn)行診斷性穿刺，膿腫切開(kāi)引流和換藥沖洗傷口時(shí)都有可能發(fā)生噴濺型操作，大顆粒滴液可直接飛濺入醫(yī)護(hù)人員的眼結(jié)膜、口鼻粘膜造成感染，直徑較小的微粒如霧化的患者分泌物、唾液以及血液等可形成氣溶膠粒子懸浮于診室空氣中[7]，吸入后也可造成醫(yī)護(hù)人員感染或者患者與患者之間的交叉感染[8]。因此進(jìn)行有可能發(fā)生噴濺操作時(shí)的防護(hù)是重中之重。首先在操作過(guò)程中盡量減少進(jìn)入口腔診室的人員數(shù)量，將人員限制在4名以內(nèi)，包括患者本人，1名主管醫(yī)師，1名助手，1名護(hù)士，所有操作均為四手操作，并且操作前再次測(cè)量體溫。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)》[9]及國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2020)75號(hào)文件《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試 行)》[10]執(zhí)行。所有醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行手衛(wèi)生后佩戴工作帽，醫(yī)用防護(hù)口罩/或醫(yī)用外科口罩，穿工作服外罩隔離衣，佩戴手套，鞋套及護(hù)目鏡[11]。其次，進(jìn)行有可能發(fā)生噴濺操作前應(yīng)讓患者用具有抑制病毒活性作用的含漱液漱口或進(jìn)行口腔沖洗(0.5%過(guò)氧化氫、1%聚維酮碘等)[12-13]，并加強(qiáng)吸引器的使用，盡量減少患者的血液或分泌物與空氣及醫(yī)護(hù)人員接觸的機(jī)會(huì)。

2.4 日常護(hù)理的防護(hù)

要求一名患者只可由一名固定的有護(hù)理能力的家屬陪護(hù)。護(hù)理期間要求患者和家屬佩戴口罩，并進(jìn)行日常防護(hù)宣教，保持口腔清潔衛(wèi)生，勤洗手，勤通風(fēng)，每日監(jiān)測(cè)體溫，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)均衡，保證良好的情緒與充足的睡眠，提高自身免疫力。若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐等可疑癥狀，根據(jù)病情，及時(shí)至指定發(fā)熱門診就診。

2.5 隨訪

對(duì)所有就診的口腔頜面部間隙感染的患者及家屬進(jìn)行信息登記，出院后如有發(fā)熱等不適可隨時(shí)與我科室聯(lián)系。患者出院后14 d再次電話回訪，確認(rèn)患者及家屬?zèng)]有感染2019-nCoV。接診的19 例患者及家屬目前為止沒(méi)有疑似或確診患者。

總之，在COVID-19疫情期間為口腔頜面部間隙感染的患者提供診療之前，要完善患者的流行病學(xué)和體溫篩查以及必要的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，在診療活動(dòng)期間按照規(guī)范加強(qiáng)各項(xiàng)防護(hù)措施，從而最大限度地保護(hù)患者及其家屬和自身的健康。