影響胃癌預后的多因素分析

劉杰，姚俊濤

(1.西安醫學院，陜西 西安；2.西安交通大學醫學院附屬陜西省腫瘤醫院，陜西 西安)

0 引言

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，在全球乃至中國的發病率占第五位，且男性多于女性，是癌癥死亡的第三大原因[1,2]。而50%疾病負擔在東亞國家，尤其是在中國[3]。胃癌的發病率與地區差異密切相關，具體發病機制尚未明確，主要歸因于飲食、精神、心理、不良生活習慣、家族史等因素。因胃癌患者起病隱匿，早起缺乏明顯的癥狀或體征，多數患者就診時已是進展期胃癌。晚期胃癌的治療以手術為主的綜合治療為主，但總體生存期較短，5年生存率小于20%[4]。有效的預測治療療效和預后的指標對指導胃癌患者的治療具有重要的臨床意義，為醫務工作者綜合評估患者狀況及早發現患者病情變化提供科學依據，便于為患者制定最有效的治療方案。影響胃癌患者預后的因素眾多，主要影響因素有幽門螺桿菌、系統性炎癥評分、血紅蛋白、腫瘤標志物、遠處轉移等。

1 幽門螺桿菌(Hp,Helicobacter pylori)

有研究表明，幽門螺桿感染與胃癌的發生發展相關，且在胃癌的進展中有重要的作用[5-7]。幽門螺桿菌感染后引起炎癥反應，使胃粘膜促炎與抗炎平衡打破，導致胃黏膜發生病理生理變化，對腫瘤的發生發展起促進或阻止作用。長期幽門螺桿菌感染未愈的患者的胃腸微生態平衡失衡，患胃癌的風險更高，因此根除非常重要。胃癌的演變過程是幽門螺桿菌感染數年-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-不典型增生至胃惡性腫瘤。我國北方地區是胃癌高發地區，為提高胃癌患者早發現、早診斷、早治療，應科普常識以提高患者對疾病認知能力，對癌前病變者早治療，更好改善預后。

2 系統性炎癥評分(SIS，Systemic inflammation score)

炎癥細胞的浸潤與炎癥的產生貫穿胃癌發生的始終。炎癥不但會造成腫瘤微環境的變化，而且導致機體的全身改變，這些變化會促進腫瘤的生長發展[8]。但是這些炎癥相關的細胞在惡性腫瘤的發生發展過程中的作用有所不同，其中既包含可明確促進腫瘤的指標，如血小板，促進腫瘤惡性轉移的作用[9]；又有與抑制腫瘤作用的指標，如淋巴細胞對腫瘤的免疫監視；兩者兼得作用的指標有腫瘤相關的巨噬細胞、中性粒細胞[10]。綜上，中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)、血小板/淋巴細胞(PLR)、淋巴細胞/單核細胞(LMR)等兩個炎癥指標聯合應用可更好的預測胃癌患者的預后[11,12]。

3 血紅蛋白(Hb，Hemoglobin)

貧血是腫瘤患者最常見一種代謝性疾病，主要機制是鐵代謝紊亂、腫瘤相關性出血、異常分解代謝和營養缺乏導致鐵、維生素B12及葉酸的缺乏[13,14]。臨床上判斷貧血常用指標即血紅蛋白水平(男＜120g/L，女＜110g/L)[14]。因胃癌是消耗性疾病，貧血是進展期胃癌最常見的一種臨床癥狀。為探討血紅蛋白水平是否影響患者的治療療效及預后，一項臨床研究數據顯示，胃癌患者疾病進展PD(progressive disease)，經化療治療后血紅蛋白水平低于治療前，且具有統計學意義(P＜0.05)。該項研究結果顯示，化療前后血紅蛋白水平與療效具有相關性[15]。對胃癌患者來講，無論是術前還是術后低血紅蛋白水平，不僅影響患者的生活質量，而且是預后不良和治療療效的重要影響因素。

4 腫瘤標志物

腫瘤標志物通過腫瘤細胞釋放，存在的形式有酶類、激素或抗原等代謝物，通過其免疫或生化特性診斷惡性腫瘤，在良性腫瘤或正常人血清中檢測不到或表達水平很低[16]。癌胚抗原CEA、糖類抗原CA-199、糖類抗原CA-125、糖類抗原CA72-4在胃腸腫瘤患者血清中普遍表達較高，且通常在早期胃癌患者中變化顯著，具有簡便易得、成本低廉、非浸潤性等優點，因此可作為胃癌早期篩查的重要指標[17]。另外，腫瘤標志物的變化可作為療效及預后指標。往往通過復查腫瘤標志物升高或降低來判斷患者對化療藥物是否敏感、腫瘤復發轉移和評估患者預后[18,19]。這些腫瘤標志物變化可指導臨床用藥、觀察無瘤生存期和預測總生存期均有不可評估的價值。

5 遠處轉移

胃癌具有侵襲性力強、惡性程度高、易復發、預后差的特點，轉移和侵襲是胃癌的惡性特征，也是導致胃癌預后差的主要原因。晚期胃癌轉移主要有四個轉移途徑，分別是直接浸潤、血行轉移、腹膜種植轉移、淋巴轉移。腫瘤遷移過程中，淋巴轉移是進展期胃癌的主要轉移途徑，發生率高達70%[20]，早期胃癌淋巴轉移占比同樣較高。胃癌發生肝轉移[21]、肺轉移[22]、骨轉移[23]、女性卵巢轉移[24]等部位時，臨床分期晚，喪失手術根治機會，以全身治療為主的綜合治療，總體預后較早期胃癌者差。胃癌遠處轉移是是胃癌患者預后的獨立影響因素，嚴重影響患者的總生存期。胃癌患者有無淋巴結轉移或發生不同器官的轉移治療方案選擇亦不同，臨床醫生制定最佳治療方案可協助患者最佳生存獲益。

6 討論

胃癌的致死率高，不僅影響患者的生活質量，還威脅著患者的生命。眾所周知，胃癌的發生和發展過程復雜，是一個多因素、多階段的綜合結果。近年來，隨著醫療技術的更新發展及居民自身的健康意識加強，胃癌的發病率呈下降趨勢，但病死率極高。目前早期胃癌主要治療手段以手術根治為主；晚期胃癌以全身治療為主的綜合治療。當然，隨著人們對疾病的認識，相信更多的患者會注意生活方式，加強體檢意識。同時伴隨著臨床診療手段的不斷提高，進展期胃癌的生存率較前已經有了明顯的提高，相信隨著分子生物學等檢測指標日益增多的應用于臨床，對進展期胃癌的預后評估必將不斷躍上新的臺階，進展期胃癌的診治狀況必將得到明顯的改觀。目前，免疫治療在腫瘤治療中備受歡迎，已在黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌等腫瘤中療效顯著，而胃癌免疫治療也在臨床探索中，如何尋找免疫檢查點抑制劑和癌癥疫苗的研發已是當下研究的熱點。免疫治療的機理主要是增強患者免疫系統抗腫瘤或增加腫瘤免疫原性治療腫瘤。總之，不論是從胃癌發病機制方面還是從選擇不同治療方案分析，影響患者預后因素眾多，如何尋找優勢人群及為患者個體制定最優治療方案極其重要，因此需要有效的指標來評估影響患者預后的因素。