加速康復外科在肺外科手術圍術期的研究進展

高玉庚，葛明建

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶)

0 引言

20世紀90年代，丹麥Henrik Kehlet教授發表了一系列關于普通外科快速通道(fast-track programme)方案的論文，其目的在于通過多模式干預降低圍手術期死亡率及并發癥發生率[1]。此后進一步發展為基于循證醫學證據從而優化圍手術期的一系列干預措施，旨在減少手術應激及并發癥并縮短患者的住院時間[2]。現今快速康復這一理念已經成為一個多學科工具，逐漸由最初的結直腸外科擴展到包括胸外科在內的諸多學科領域，也正是由于微創手術的普及，顯著減少了手術創傷與應激，使得快速康復理念的推行變得可行，現多稱為加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)。

肺外科手術治療肺部疾病常見的手術方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、支氣管袖式切除及全肺切除等。手術路徑除了傳統的開胸手術外還有電視胸腔鏡輔助下手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)和達芬奇機器人系統輔助手術(Da Vinci robot systemassisted surgery)。本文將就ERAS在肺外科實踐的最新進展進行綜述。

1 ERAS在肺外科手術前的應用

有證據表明，重大手術前的術前優化可以顯著降低術后并發癥的發生率。因此，這應該是提高肺外科手術后恢復的一個重要部分。術前危險因素的評估是患者術前評估的關鍵之一。顯著的危險因素會提高術后并發癥發生的風險，因此術前對合并癥的處理和患者的優化將有助于術后并發癥的顯著減少。主要的圍手術期風險包括貧血、營養不良、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和吸煙等。近年來ERAS這一概念也在中國外科臨床包括胸外科領域得到了重視并制定了相關的專家共識，如2018年，中國加速康復外科專家組推出《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[3]，胸外科領域也推出《多學科圍手術期氣道管理專家共識(2018年版)》[4]。術前評估包括計算、估計和分析患者的危險因素，使我們有機會優化患者術前合并癥及各器官功能。仔細地評估患者的心肺功能，選擇適合患者的最優方案治療[5]。術前宣教尤其重要，考慮到不同層次患者的受教育程度，可以使用多種方式提供從首次門診到住院出院的護理計劃信息：口頭指導、書面材料(小冊子)和帶有視聽內容的網絡材料。許多研究報道，有效的宣教方案可能影響術后恢復，打消患者對環境及手術等治療的恐懼并改善手術患者的傷口愈合[6-9]。明確要求病人戒煙、戒酒并在術前增加體育活動，這將明顯有助于改善患者的預后[10,11]。在無牙頜患者的圍手術期使用口香糖(或替代品)可減少術后腸梗阻的發生率和縮短住院時間[12]。如遇高血壓及長期服用抗凝藥物的病人，應及時與其溝通并調整用藥方案。改變術前禁食的傳統觀念，可以在手術前一天晚上服用800毫升碳水化合物飲料，手術前2小時服用400毫升碳水化合物飲料，可有效的減少惡心和嘔吐的發生、減弱與手術相關的胰島素抵抗風險[13]。

2 ERAS在肺外科手術中的應用

2.1 麻醉

有效的圍手術期疼痛管理是ERAS計劃的重要組成部分，現多采用全身和局部鎮痛相結合的多模式鎮痛方案，此策略最大限度地減少每種藥物副作用，減少阿片類藥物的使用從而進一步降低了胸外科手術的病人發生呼吸道并發癥的風險[14-16]。多模式鎮痛是在全身鎮痛的基礎上加入個體化的局部胸外科鎮痛技術的整合方案。對于有較高風險轉換為開胸手術的患者則首先推薦胸硬膜外鎮痛，另外，胸椎旁阻滯被認為是第一線的局部阻滯技術。也可改用肋間神經阻滯或前鋸肌平面阻滯。這些技術應該始終與全身鎮痛相結合，以滿足多模式鎮痛的標準。有文獻報道術中靜脈注射利多卡因是控制術后疼痛的有力手段，該措施在患者評價、阿片類藥物消耗、腸功能恢復、住院時間、康復時間等方面均取得良好效果且無毒性證據[17,18]。支氣管插管呼吸機輔助呼吸一直被認為是胸外科手術的標準麻醉方案，近年來隨著胸腔鏡手術技術的發展，胸外科手術開始嘗試術中保留自主呼吸的非氣管插管方案(NIVATS)。最近的一項薈萃分析顯示：通過這種方法無論是在隨機對照試驗還是在觀察性研究中，術后并發癥的風險均較低，平均住院時間較短[19]。目前該技術也僅限于在簡單的胸外科手術中開展，需要術前嚴格的病人選擇、麻醉醫生術中嚴謹的氣道管理以及周密的時間規劃，必要時需及時切換至全身麻醉。雖然肺氣腫和胸膜粘連會影響肺塌陷，但通過外科氣胸的誘導可以實現肺分離。NI-VATS可以有效減少患者對麻醉藥物的依賴并有助于預防低氧性肺血管收縮。然而，在兩肺之間會出現反常的呼吸，可以增加低氧血癥和高碳酸血癥的風險，術中出現嚴重呼吸衰竭時需要即刻切換到全身麻醉。術中應主動加溫以防止體溫過低，低溫已被證明會損害藥物代謝，對凝血產生不利影響，增加出血、心臟發病率和傷口感染的風險[20-22]。在肺切除術后，包括術中輸液在內的幾種情況會導致血管外肺水的增多而導致氣體交換障礙、術后急性肺損傷[23]。因此，術中應避免液體超載，保持液體管理的最低限度。

2.2 手術

在肺切除術中充氣試驗時如觀察到術中肺創面漏氣時建議使用密封劑，如纖維蛋白膠等。加強釘合器的使用已顯示出明顯優勢。幾項隨機試驗表明，在接受肺切除術的嚴重肺氣腫患者中，釘合線加墊在減少術后漏氣持續時間和住院時間方面是有效的[24]。除此以外術中防止肺漏氣的小技巧還包括葉間裂隙的最小解剖以減少肺裂傷、避免釘合線重疊、釘合器在厚的肺實質組織中的合理使用等。關于肺部手術術后是否常規安放胸腔引流管，至今仍存在爭議。現在每位普通胸外科醫生都是根據自己的經驗和小規模研究的結果來管理患者的胸管的[25-27]。日本曾有研究報道肺切除術后通過抽吸式漏氣試驗來判斷有無安放胸引管的指征，效果顯著[28]。對于胸腔鏡肺切除術后的病人，術后免放胸引管可有效地減少術后疼痛、提高術后用力呼氣量、增強術后的活動能力從而減少術后住院日[29]。現已證明對于部分非吸煙、肺實質質地良好且無淋巴清掃的患者在胸腔鏡下行肺切除后不放置胸引管是安全可行的[30]。

3 ERAS在肺外科手術后的應用

關于術后胸引管的拔出時間一直存在爭論，最近有學者提出若每日胸引量在400-450mL時拔除胸腔引流管是安全的，而一項更廣泛的共識聲明胸引量在300mL/24h的安全閾值[31]。基于這些臨床證據，現更多的提倡是在低于5mL/公斤/每日的液體引流量時拔除胸管。在術后胸引量記錄中，數字引流瓶顯示出了在術后肺復張、胸腔引流持續時間和住院時間方面的優勢。除此之外物理呼吸治療有助于加速肺切除術后患者的恢復[32]。一項關于肺手術后無創通氣與胸部物理治療相關的流行綜述顯示，在5個最佳證據試驗中，無創通氣改善了肺切除后的結果[33]。該試驗在39例患者中應用了無創通氣，分別于術前7天和術后3天進行對比。14例接受無創通氣治療的患者氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，由此可見術前和術后的無創通氣可以顯著減少肺切除后的肺功能障礙[34]。所有學科的ERAS計劃都明確鼓勵患者術后盡早加強功能恢復訓練，同樣也有對肺切除術后的臨床對照研究報道，試驗中肺切除術后的干預組患者都被督促早期下床活動和行走、臥床休息時頻繁改變體位，并進行上肢和呼吸訓練。術前、出院當天、出院后1個月和3個月分別對患者進行評估，結果干預組患者的肩、胸痛癥狀有減輕，結果顯示這組患者的肩關節功能也有明顯改善，但在活動能力、力量和生活質量方面沒有顯著差異[35]。另一項前瞻性、傾向匹配的研究結果表明，與傳統開胸手術相比，接受胸腔鏡肺切除術的患者術后肺部并發癥發生率更低，且預后更好[36]。智能手機及相關應用程序已經人群中廣泛普及，加速康復外科可利用線上數字平臺資源為患者量身定制個性化治療康復方案，線上的術前宣教可能比口頭和書面指導更加直觀，術后回訪也將變得更加便捷有效。

日臻成熟的微創胸外科為快速康復方案的制定和優化創造了一個更有利的條件，現已證明，ERAS不但是一種安全的圍手術期管理策略，不會增加術后發病率或死亡率，也是一個多學科的系統性工程，不僅需要精細化、個體化、人性化管理，也需要醫護、麻醉、患者及家屬等的整體配合。加速康復外科的發展創造了一種文化，在這種文化中，醫護團隊可以很好地工作并蓬勃發展，病人也能接受到最好的照顧，它有可能成為學科發展的下一個高峰。