外翻膝手術治療的研究現狀

李超，閻偉

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

膝關節外翻是膝關節周圍畸形中最常見的病變類型，病變導致膝關節疼痛、畸形、活動受限，顯著降低了患病群體的活動范圍和生活質量[1]。正常的下肢力線通過髖關節、膝關節和踝關節中心，此3點應該在一條直線上，為下肢承重力線，此線正常應與脛骨的解剖軸線重疊，與股骨的解剖軸線一般應該有五六度的夾角，即正常的外翻角，以將外翻角看作是脛骨和股骨解剖軸線的夾角，叫做脛股角[2]。外翻膝定義：因先天發育畸形或后天各種病變導致膝關節脛股角超過10°的被稱為膝外翻，外翻角度不同，嚴重程度也不一樣，通常脛股角超過20°的為重度膝外翻。膝外翻畸形常見原因主要是各種類型關節炎，例如老年性骨關節炎，類風濕性關節炎和創傷性關節炎等，膝關節骨性關節炎為TKA最主要的病因，占94%～97%。需行TKA的患者中，伴隨有膝外翻畸形的占10%～15%，男性高于女性，比例約為1：9[3]。

外翻膝分型現在在國際上主要有三種。第一種為1984年提出的Hungerford分型：Ⅰ型內側結構正常，關節穩定；Ⅱ型內側結構松弛，關節間隙增寬。第二種分型方式為1991年提出的Krackow分型：Ⅰ型：通常因膝關節外側室骨缺失造成，內側組織無損害功能正常但外側軟組織損傷嚴重；Ⅱ型：內側結構出現關節囊和側副韌帶等結構明顯變薄，從而出現內側結構間隙變寬；Ⅲ型：因手術是對脛骨近端截骨矯形時，截過多導致的嚴重外翻畸形伴脛骨近端關節線位置異常。最后一種是2004年提出的Ranawat分型：Ⅰ型為股脛角小于10°，外側軟組織攣縮可矯正，內側軟組織無改變約占80%。Ⅱ型為股脛角介于10-20°之間，外側攣縮可部分矯正，內側組織松弛但部分功能仍存在，約占15%。Ⅲ型股脛角大于20°，外側攣縮不能矯正，內側組織功能完全喪失，約占5%。

外翻膝病理主要包括：（1）外側結構攣縮；（2）外側股骨髁發育不良或磨損；（3）有時會有脛骨外側平臺缺損；（4）有時會有內側軟組織松弛。

外翻膝畸形會造成患者持續關節疼痛，嚴重的會造成關節活動功能受限，嚴重影響患者生活質量，目前治療膝外翻畸形主要用全膝關節置換術，外翻畸形占全部膝關節置換手術的10%-15%，常被認為是最難處理的畸形之一[4]。國內外專家在假體選擇、手術入路、軟組織松解順序、截骨方式等方面均有不同看法。

假體選擇：

髁限制性假體：髁限制性膝關節假體屬于半限制性假體，通過股骨假體深陷的凹槽與脛骨側高大的立柱來實現內外翻及旋轉上的限制，能代償內外側副韌帶功能不平衡下的關節不穩定，同時還可以通過附加墊塊來處理骨缺損[5]。近年來，髁限制性假體在有些膝外翻畸形手術置換中取得較好效果，根據最近研究結果顯示在膝外翻畸形嚴重的情況下或經過術前評估外側軟組織松解后極大可能出現關節不穩時，結合術中使用間隔試模檢查關節的穩定性，如果不穩定( 推薦應力下張開5mm為標準)，應選擇髁限制性假體來最大限度恢復膝關節活動度。另外術中應用延長桿可以減小骨、骨水泥、假體界面的剪切力，有利于假體獲得足夠的穩定性。可以很大程度減少術后假體的松動。在嚴格選擇適應癥和病例的情況下髁限制性假體在重度膝外翻畸形的治療中有良好的效果。但因為髁限制性假體在術后極大可能會出現松動，所以應用范圍比較小。

鉸鏈膝：鉸鏈式假體屬于完全限制型假體，經過研究及術后患者恢復情況比較。外翻畸形嚴重并且合并股骨遠端或者脛骨畸形的患者，鉸鏈膝假體應用于膝關節置換術中往往能取得較好的效果。鉸鏈膝假體冠狀面穩定性良好，可以替代軟組織的平衡穩定，鉸鏈膝假體的并發癥主要是矢狀面的松動，因為假體矢狀面拔出力比較大，最終導致假體松動，使用壽命較短，所以限制了鉸鏈膝假體的使用[6]。研究發現鉸鏈膝關節假體置換對于年齡較大，外翻畸形嚴重，軟組織攣縮嚴重無法通過軟組織松解技術恢復膝關節正常伸直屈曲間隙的患者有較好的效果。但由于鉸鏈膝關節假體自身限制性，臨床應用率較低。鉸鏈膝只能不完全模仿膝關節屈伸活動；術后易出現無菌性松動，假體下沉率較高，此外鉸鏈膝術后出現感染幾率較大，另外很多學者也對鉸鏈膝的遠期生存率抱有擔心。正是因為這些自身限制性，在進行鉸鏈膝手術進行前需要嚴格選擇適應癥才能獲得良好的手術效果。

后穩定性假體：人工膝關節假體按照是否保留后交叉韌帶分為交叉韌帶保留型假體和后穩定性假體。在膝外翻畸形的關節置換術中，對于后穩定性假體的應用也有著不同的看法。但根據術后效果評估和假體研究，許多學者更傾向于選擇后穩定性假體。因為絕大部分膝外翻患者的后交叉韌帶是攣縮的，如果保留后交叉韌帶將會限制膝外翻的矯正，并且后穩定型假體的設計允許股骨假體和脛骨假體最大程度的偏向外側，此時髕骨軌跡能得到有效改善，進而減小髕骨外側支持帶的松解[7]。膝外翻患者常合并內側副韌帶松弛，為了使膝關節內外平衡最大程度恢復功能正常，需要我們在術中對外側軟組織進行適當的分解，這就延長了膝關節的伸直間隙，需要備用更厚的聚乙烯墊片，膝關節線也會被抬高。后穩定型假體可以使膝關節線抬高 10 mm而不影響功能。后穩定型假體的POST-CAM 機制替代交叉韌帶功能，使關節面更加契合，能解決大部分畸形所帶來的不穩，并且PS 假體允許適當靠外側放置，這就能改善髕骨軌跡，減少外側軟組織的 松解及術后髕骨脫位的發生率[8]。但是有些膝外翻關節畸形嚴重的患者，在手術中會存在軟組織松解過度后應用后穩定性假體而出現膝關節的不穩。因此限制性假體和非限制性假體的選擇也存在著很大的爭議。如果軟組織能夠獲得平衡，理想的假體是選用非限制性假體或限制性盡可能少的限制性假體[9]。所以手術之前應嚴格評估患者情況，備用限制性假體以防出現松解過度情況。

手術入路的選擇：現代國內外通用的兩種手術入路主要是，（1）髕旁外側入路；（2）髕旁內側入路。充分暴露需要松解的軟組織是膝外翻畸形行TKA成功的首要條件，對于采用髕旁外側入路還是髕旁內側入路一直存在爭論[10]。

髕旁外側入路：切口取中線偏外側，向下延伸至脛骨結節外側，關節線上方行多點切開以延長髂脛束。Z字形切開關節囊，于髕旁2～3cm處錯層切開髕外側支持帶及深層關節囊。內翻髕骨使髕骨向內側脫位顯露膝關節腔，截骨前行膝外側軟組織松解，尤其應注意外側副韌帶和關節囊的松解，股骨遠端采用髓內定位法，外翻角5°～7°、外旋3°截骨，脛骨采用髓外定位法，后傾3°～5°截骨。截骨后再次測量伸膝位、屈膝外內、外側間隙是否相當，并進行調試性松解，使膝關節在屈膝、伸膝位保持內外側間隙相等的矩形膝關節如伸膝位緊張，松解后側關節囊和髂脛束，屈膝位緊張，則選擇性松解膝外側副韌帶和腘肌腱，屈膝、伸膝都緊張，松解腘肌腱，切除股骨外側髁及脛骨平臺外側骨贅[11]。研究發現由于膝外翻患者膝外側軟組織攣縮嚴重，行髕旁外側入路可以更好地顯露需要松解的軟組織，而且還能很好的避免損傷內側髕骨的血供，減少術后臏骨壞死的發生率。對于膝外翻畸形嚴重或伴有屈曲攣縮、脛骨外旋、髕骨半脫位畸形半脫位畸形者有較好的治療效果。但因其手術操作難度大和切口閉和困難等問題，在手術之前也應嚴格把控手術患者的適應癥，避免并發癥的發生。

膝關節外翻畸形的手術入路基本可分為兩種，膝關節髕旁內側入路，該入路是全膝關節置換經典手術入路，適用于大多數畸形TKA[12]。髕旁內側入路采用髕前正中縱行皮膚切口，自髕上4cm左右至脛骨結節內側，起于股直肌與股內側肌間隙腱腹交界處，向遠端沿髕骨內側切開肌腱、關節囊及髕內側支持帶，于脛骨結節內側1cm處切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內側關節囊，將髕骨外翻，屈膝關節，進入關節腔[13]。髕旁內側入路為治療膝關節內翻最常用的手術方式，髕旁內側入路的優點為手術操作較髕旁外側入路容易，因為外側解剖結構破壞較少而很少發行脛骨和股骨的并發癥。缺點是對膝關節外側暴露受限，對髕骨血供破壞較大，容易發生髕骨和髕股關節并發癥。

所以，有學者認為對于膝外翻畸形較輕的病例，進行常規的髕旁內側手術入路可以充分顯露，保證關節外側軟組織的松解和平衡，但對于固定性外翻畸形較重的病例采用髕旁外側手術入路可能更具有優越性[14]。

軟組織平衡方法膝外翻畸形軟組織失衡成因復雜、參與韌帶多、不同程度畸形間存在個體化差異，如松解不夠則難以獲得滿意的矯形和髕骨軌跡，如松解過度就將導致關節不穩，而且目前認為膝關節周圍軟組織不平衡是影響TKA術后長期效果的主要因素之一[15]。在TKA術中提高截骨精確度、控制軟組織的良好平衡對于促進患者術后關節功能恢復、維持假體穩定具有重要意義[16]。膝關節的外側軟組織可細分為3層第1層由淺膜層、髂脛束組成；第2層主要有髕股韌帶和外側支持帶；第3層包括外側關節囊，淺層的外側副韌帶及豆腓韌帶，以及深層的弓狀韌帶和冠狀韌帶[17]。國內外不同的學者看法也不盡相同，但影響較大的主要有兩種方式。一種是Ranawat對膝外翻外側各組織從后向前的逐步分解。另一種是Wihteside所主張的對膝外翻畸形的外側軟組織按其功能進行分解。

Wihteside認為，伸直間隙緊張多由于骼脛束和后外側關節囊引起，屈曲間隙緊張由膝關節外側副韌帶和肌腱攣縮導致，按照各部分功能選擇性進行分解可以取得良好效果。Whiteside在研究中發現標準的松解順序并不適合所有的患者，在松解時應該確定是在伸直位緊張、屈曲位緊張還是伸屈都緊張，以此來確定需要松解的軟組織。但需要注意的是外側副韌帶是膝關節外側最基本的穩定結構[18]。

Ranawat提出由后內-前外依次拉花式松解技術，并認為該方法對TKA術后膝關節穩定影響較小，手術中首先在脛骨平面松解后外側關節囊，然后根據軟組織攣縮成都再用小尖刀對髂脛束和外側副韌帶做多個由內向外的小切口，手術中通常保留腘肌腱。

如何使假體有接近于正常關節的運動學表現和恢復下肢正常力線，保持關節穩定性是當前全膝關節置換術所面臨的最前沿問題之一[19]。膝外翻手術中，結合患者情況進行個體化截骨，對改善力線起著重要的作用，結合對外側軟組織的有效分解，可以更好地回復膝關節的結構和功能。

在采用全膝關節置換術處理膝外翻畸形時，需要面臨兩大問題，一是股骨髁發育不良和脛骨平臺外側缺損，二是復雜的膝外側結構攣縮，包括髂脛束、膝外側副韌帶、腘肌腱和后外側關節囊等[20]。對于骨性問題的處理認識比較一致，主要是對股骨遠端截骨，在對股骨前髁截骨時，若外翻嚴重則可以適當加大外旋角，角度一般在3～6°；在脛骨平臺截骨時應以膝外側為基準，外側缺損＜5mm時可用骨水泥填充，＞5mm者行自體骨移植。關于截骨角度，Baure認為術后站立位脛股角(Femorotibial Angle簡稱FTA)164°～177°的患者療效最滿意；Koshino根據長期隨診結果，認為對嚴重病例的矯正以少許過度為宜，否則遠期療效較差[21]。掌握好截骨角度是恢復膝關節功能重要的環節。

目前，膝外翻畸形的手術治療依然是一個較大的難題，所以在嚴重膝外翻畸形患者的手術治療前，應該嚴格評估患者手術情況，提出手術最優方案，從而將手術并發癥發生率降到最低，并將患者術后滿意率達到最高。