NOSES臨床應用的研究進展

陶文婷，張成武

（青海大學研究生院，青海 西寧）

1 經自然腔道取標本手術（NOSES）

1.1 概念

經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡、機器人、肛門內鏡微創手術或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作（切除與重建），經人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術[1]。

1.2 特點

NOSES手術與傳統腹腔鏡手術最大的區別在于標本經自然腔道取出，無腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。該技術具有更加微創的美容效果，同時又具備傳統腹腔鏡的安全性和可操作性[2]，目前NOSES已應用于腹盆腔內各個組織器官，包括結直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統及婦科等各個領域[3]。

2 NOSES與胃腸道手術

隨著微創外科的不斷發展及外科醫生技術的不斷加強，NOSES應用于結直 腸現已日趨成熟，已有大量文獻證實NOSES對于結直腸腫瘤安全可行，就目前截止至2019年6月全國共有298家中心參與CRC-NOSES臨床研究，計入數據統計的手術例數已達4 084例[4]，且與傳統腹腔鏡相比NOSES未見有明顯術后并發癥差異或術后感染差異，且術后患者恢復快，止痛藥物使用量相對較少，認可度高[5-8]。就目前結果而言，NOSES對于結直腸手術的應用是非常值得推廣的，另外對于結直腸出現的子宮內膜異位癥的治療也是不斷地被認可[9]，所以在此NOSES對于結直腸腫瘤的應用就不再進行過多描述。NOSES胃的手術雖沒有結直腸手術的研究那么多，但也已有大量臨床數據證實了其安全可行，早在2011年就有4例胃早癌行全腹腔鏡胃大部切除術經陰道取標本手術的報道[10],4例患者手術均順利，平均手術時間358min，均未出現術中并發癥，術后3天進水，術后4天給予流食，其中3例術后7-8天出院，1例出現術后出血，經保守治療后恢復。小腸間質瘤是一種起病隱匿的胃腸道間質瘤，早發現早期手術是其根治的唯一方法[11]，有病例報道[12]：1位59歲老年男性患者，經檢查小腸有一約3.7×2.8cm間質瘤，行腹腔鏡下腫物切除經肛門標本取出術，手術時長140min，術中失血50mL，術后48h自覺排氣，術后3日進流食，6日出院。還有病例報道[13]：56歲女性，小腸系膜近小腸側發現約5.0cm×3.5cm腫物，考慮小腸系膜間質瘤，行腹腔鏡下腫物切除經肛門標本取出術，未放置引流管。手術時間100min，術中出血20mL；術后10h可自主離床活動，囑其少量飲水，16h自覺排氣，術后2日少量排便，進流食，術后5日出院。術后切口愈合可，無紅腫及滲出，圍術期無并發癥出現。原發性十二指腸癌是指十二指腸原發的惡性腫瘤，起病比較隱匿，發病率低，缺乏典型臨床表現，常早期診斷困難，容易漏診及誤診[14]。有病例報道[15]：一名47歲男性患者，考慮十二指腸早癌，病變位于十二指腸乳頭部，行經自然腔道取標本的胰十二指腸切除術。手術時長310min，術后病理提示高級別上皮內瘤變，患者術后恢復順利，第2天進流食，第5天拔除引流管，第9天出院。由此可見，NOSES已廣泛的應用于胃腸道腫瘤，除了已日趨成熟的結直腸手術和逐步發展的胃手術，十二指腸手術、小腸手術也在進一步深化和發展中，所有病例都在證明NOSES在微創外科領域又向遠方踏出了一步，并且已知病例與傳統腹腔鏡相比并未出現術后并發癥的明顯差異及術后感染差異；所以，NOSES在胃腸道手術的應用還是非常有前景的，NONSE正通過其美觀、少痛、恢復快等優勢逐步深入廣大醫者及患者的內心。但不可否認的是，NOSES仍需要更多臨床數據支撐。

3 NOSES與肝膽脾手術

自然腔道內鏡手術（NOTES）是使用內鏡經口腔、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔等各種體腔，進行各種外科操作的手術[16]。由于NOTES對內鏡及手術操作器械要求比較高，發展較緩慢，雖然其概念要早于NOSES出現，但隨著NOSES的不斷發展及完善，NOSES現已包含NOTES的概念。2007年法國MARESCAUX醫生[17]及其團隊成功為一名30歲女性患者行經陰道內鏡膽囊切除術，被公認為世界首例應用于人體成功的NOTES。經陰道取肝標本的報道之前也有[18-20]，近期有個案報道說[21]：一位24歲女性患者，因肝臟結節行腹腔鏡下肝切除術經陰道標本取出術，手術總時間為360min，失血量700mL。術后第1日，無特殊不適，疼痛相對較輕，第2日進流食，術后第3日拔除腹腔引流，第5天順利出院。這一例報道的特殊之處在于，此例肝臟標本長度超過10cm。經過10個月的隨訪，這名患者恢復得良好。由此我們可以看出，這一例肝臟結節很大，超過了NOSES共識所提供的應用指征：經肛門取標本要求標本最大環周直徑＜5cm為宜，經陰道取標本要求標本最大環周直徑5～7 cm 為宜[3]。日本有病例報道[22]，2011年7月，一位61歲女性患者因卵巢漿液性囊腺癌行根治性子宮切除術、盆腔淋巴結切除術和網膜切除術，術后行了6周期輔助化療，2013年10月因出現右腹股溝淋巴結及脾轉移。在全麻下行右側腹股溝淋巴結清掃和腹腔鏡脾切除術，經陰道取標本術，手術時間267min，失血量300mL，術后5日拔除引流管，第6日出院。術后疼痛輕微，恢復可。這是第一例脾切除經陰道取出病歷，患者術后恢復可，疼痛弱，無手術部位感染等并發癥，順利出院。我們可以發現NOSES應用于肝膽脾手術的病例現在仍然非常少，但這幾例患者手術的成功，也可部分說明NOSES在肝膽胰手術方向的臨床應用還是有較廣闊前景，當然，至于是肝膽胰手術NOSES獲益多少還需進一步論證，另外，這些例子也同時為我們提供了新的思路，要具體問題具體分析，不要被固有思維所固化，根據不同情況，只要能讓患者利益最大化，我們可以可適當擴大適應征。

4 NOSES與泌尿生殖系手術及多部位聯合切除手術

泌尿系手術由于內鏡技術的發展，特別在腎臟手術方面NOTES已被廣泛應用，也取得了較大的支持與認可，雖然NOTES是NOSES的一部分，但由于概念細微差異不再過多描述。另外有病例報道：湖北省腫瘤醫院泌尿外科6例浸潤性膀胱癌患者行膀胱癌經自然腔道標本取出手術聯合乙狀結腸原位新膀胱術[23]，手術均順利完成，手術時長平均6h，術中失血量平均300 mL。無手術死亡或再次手術者，盆腔引流管2周后依次拔除，導尿管術后3周拔除。術后3月內此6例患者均有不同程度的尿失禁，經功能鍛煉后達到完全的自控排尿。2例患者出現勃起功能障礙，其余泌尿相應指標基本正常。我們可以看出，術后患者恢復可，本研究6例患者均順利完成手術，無腸梗阻、腸瘺、尿瘺，出血或傷口感染等，也無需術后鎮痛治療。另有個案報道[24]：一名36歲女性因左腎臟腫物及子宮肌瘤，行機器人輔助根治性腎臟切除+子宮切除及陰道取標本術，手術順利，患者術后恢復可，術后第2日順利出院，隨訪3月無特殊不適。還有報道[25]：一名60歲女性患者，因胃癌、膽囊結石、慢性闌尾炎，在全麻下行全腹腔鏡下全胃+膽囊+闌尾切除經陰道取出術，手術順利，術后2日進流食，未見明顯術后并發癥。綜上所述，NOSES用于泌尿生殖系還是很有價值的，當然同樣存在的問題是需要增加臨床病例數進一步確認，另外，進展期胃癌等較大胃部標本及多臟器標本在全腹腔鏡下切除并經由陰道取出是可行的，并具有顯著的短期預后優勢，NOSES 的推廣可能使得更多患者受益。由此看出，無論是機器人手術還是單純的腹腔鏡手術，無論手術是簡單還是復雜，NOSES都可以助其一臂之力。

5 小結

NOSES現在的臨床應用已經非常廣泛，除了已經日趨成熟的結直腸手術，已有大量病例的胃手術，相對少見的小腸、十二指腸、肝臟、脾臟、膀胱等，還有婦科相關疾病、多臟器聯合切除等都已有病例證實其安全性，可行性，特別是其微創理念，更是深入人心，深得廣大患者青睞。但不可否認的是至今各個領域的NOSES手術仍未有足夠病例，比如是否會增加手術難度，延長手術時間，增加感染風險等還需更多病例報道進一步證實；是否還有其他隱藏問題沒有被發現？除了現有領域可行NOSES手術，其他領域可否進一步拓展？雖然所有問題都需要進一步研究和證實，但NOSES的問世無疑是愛美人士的絕對福音，還可減少術后止痛藥物的使用，預防切口疝等腹壁切口并發癥的發生，同時也期待更多NOSES的研究問世，造福更多其他疾病的患者，也為臨床工作提供了更多的思路與可能。