女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療研究進展

馬粉香，郭英

（1.新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，新疆；2.新疆維吾爾族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆）

0 引言

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓突然增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。SUI主要由盆底組織松弛引起，盆底組織松弛的原因有絕經(jīng)后雌激素水平降低、妊娠以及分娩而導致的陰道損傷等。隨著人口老齡化趨勢的日益加劇，SUI患病人數(shù)不斷增加。來自許多國家的人口研究報告指出，SUI患病率在25%-45%之間[1]，是一個重要的社會問題。近幾年來，SUI的預防和治療越來越得到醫(yī)學界的普遍關(guān)注，現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學根據(jù)不同的理論，密切聯(lián)系臨床實際情況，積極深入探究，累積了非常豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將SUI的非手術(shù)治療的方法做如下綜述。

1 心理干預

SUI在日常生活及就醫(yī)過程中，存在尷尬、羞恥甚至焦慮和抑郁等不良心理情緒，因此營造良好的醫(yī)患關(guān)系是保證治療措施順利實施的前提。醫(yī)護人員通過親和、平等的態(tài)度與患者交流，首先使患者充分感受醫(yī)護人員全心全意為其服務(wù)的態(tài)度，建立彼此的信任。其次采用親情式交流方式了解并傾聽患者內(nèi)心想法，并對患者問題進行及時解答。通過SUI成功案例建立患者治療信心，緩解或消除患者尷尬、羞恥、緊張等不良情緒，提高患者從醫(yī)行為和順從性。相關(guān)研究指出通過有效的SUI健康教育、醫(yī)護支持、社會支持等心理干預手段，可顯著提高患者就診的積極性，改善患者不良情緒[2]。

2 生活方式調(diào)整

體重過重者普遍存在腹壓較高的情況，腹壓增高會導致膀胱內(nèi)壓力增高，故肥胖者更容易患SUI。研究表明，有效地控制體重是提高治療SUI成功率的重要因素之一[3]。對飲食搭配進行調(diào)整，尤其注意控制攝入液體的種類、時間以及攝入量。避免飲用濃茶、咖啡、酒精等具有刺激性的液體，應以白天飲水為主，晚上應盡量減少攝入液體，合理控制液體的攝入量，分少量多次飲水，不可1次飲水過多，也不可因恐懼漏尿而拒絕或過度減少飲水。在排尿的過程中刻意中斷尿流，憋尿幾秒鐘后繼續(xù)排尿，每次排尿至少中斷尿流2～3次。此項訓練可以使尿道括約肌的功能得到顯著改善，對治療尿失禁非常有利。

3 盆底物理治療

3.1 凱格爾訓練

Kegel訓練，是由美國婦科醫(yī)生Arnold Kegel[4]提出，其原理是讓患者自主地對以肛提肌為主的盆底肌群進行收縮訓練，以此加強控尿能力及盆底肌肉力量，每天早晚1次，每次運動持續(xù)時間為20～30min，堅持連續(xù)鍛煉3個月，從而達到防治SUI的目的。黃美珍[5]將112例產(chǎn)婦隨機分為觀察組 (56例) 與對照組(56例)，觀察組給予Kegel訓練法和產(chǎn)后常規(guī)護理，對照組僅給予產(chǎn)后常規(guī)護理，得出結(jié)論，Kegel訓練聯(lián)合產(chǎn)后常規(guī)護理措施可以顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底情況、促進盆底肌力恢復。

3.2 電刺激生物反饋療法

電刺激生物反饋療法治療SUI效果明顯，其方法是：患者取側(cè)臥位，將電極置入陰道處，根據(jù)患者病情情況，選擇適當?shù)碾姶碳姸龋掷m(xù)時間約為20分鐘。有研究表明，電刺激生物反饋療法可以改善盆底組織營養(yǎng)，增加肌纖維肌力和反應速度，可作為治療SUI的有效療法[6]。電刺激生物反饋療法是一種臨床有效、安全的保守治療方法[7]。

3.3 脈沖電磁治療

脈沖電磁治療SUI的原理是通過重復性收縮盆底肌肉增加其力量和耐力。近期一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，脈沖電磁治療重復收縮刺激顯著改善了SUI癥狀并增加了盆底肌肉力量[8]。研究指出，雖然脈沖電磁治療有其固有的優(yōu)點，包括治療的安全性，可自動收縮，患者接受度高、耐受性好的優(yōu)點，但目前歐洲泌尿協(xié)會和第五屆ICI認為目前的證據(jù)不足以為脈沖電磁治療應用于SUI提供指導，需要更多的大樣本隨機對照試驗來研究脈沖電磁治療在不同組的療效[9]。

3.4 激光治療

3.4.1 點陣CO2激光

點陣CO2激光治療已被證明在許多身體區(qū)域中的應用是安全的，并且具有產(chǎn)生新型膠原組織和重塑彈性纖維的能力。其治療原理是通過產(chǎn)生微小光束作用于陰道黏膜，從刺激陰道黏膜膠原蛋白和彈性蛋白合成，形成新生的陰道上皮，產(chǎn)生對尿道更好的支撐力，進而控制尿失禁的發(fā)生。 Menachem等[10]對點陣CO2激光 (Alma) 通過強化和緊縮陰道黏膜治療SUI進行了回顧性研究，結(jié)果顯示在12個月的隨訪期間66.7%的癥狀得到了全面改善。采用點陣式CO2激光治療女性輕度壓力性尿失禁，具有操作簡單、療效好、創(chuàng)傷性小、治療時間短等優(yōu)點[11]。

3.4.2 鉺激光

鉺激光治療是通過減少陰道壁松弛并增厚加強陰道黏膜，進而為膀胱提供更強大的支持。采用λ=2 940 nm的鉺-釔-鋁-石榴石 (Er：YAG) 激光對陰道黏膜和結(jié)締組織進行可控深度的光熱效應。激光的熱作用通過陰道發(fā)出微秒長激光脈沖，這種脈沖會對陰道的結(jié)締組織產(chǎn)生可控升溫，增加的熱量會收縮膠原蛋白和黏膜組織，引起黏膜和下面的支持組織收縮而不被破壞；同時在收縮后引起更深層組織層的機械拉動，進一步激活新膠原形成，改變細胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)和組成，改善陰道的形態(tài)和功能，提升陰道壁的彈性、厚度和強度，從而給膀胱更大的支持。Tien YW等[12]客觀地評估了IncontiLaseTM激光技術(shù)對SUI尿動力學的影響，結(jié)論顯示，IncontiLase激光治療在6個月隨訪期間對輕度SUI癥狀有所緩解，同時也明顯地改善了患者的生活質(zhì)量和性功能。近期一項隨機對照研究指出，經(jīng)尿道Er：YAG鉺激光治療輕中度SUI安全有效，但長期治療效果仍然需要進一步的研究[13]。

4 注射治療

4.1 肌源性干細胞治療

干細胞具有自我更新和多向分化能力，在一定條件下能夠維持組織器官的穩(wěn)定性，近幾年來肌源性干細胞療法被廣泛應用臨床醫(yī)學的研究。現(xiàn)階段，用于研究的肌源性干細胞主要有肌成纖維細胞、成肌細胞、肌衛(wèi)星細胞、MDSCs等。MDSCs是肌衛(wèi)星細胞以及其他肌源性細胞的前體細胞，在肌肉損傷時起著非常重要的作用。Sharifiaghdas[14]在一項MDSCs治療SUI的研究中指出，10例SUI患者在接受MDSCs治療后，其中3例治愈，4例好轉(zhuǎn)，3例無效。以上研究表明，MDSCs在臨床治療SUI中具有可行性。MDSCs注射治療對于解決或緩解SUI患者的治療過程中遇到的一些難題有著非常重要的作用[15]。

4.2 可注射水凝膠治療

可注射水凝膠治療SUI的原理是注入尿道粘膜下的凝膠在黏膜下向外周均勻地散布，從而使尿道黏膜表層凸起，尿道腔伸長，內(nèi)徑縮小，尿道阻力升高，使得功能性尿道長度延長，發(fā)揮封閉后尿道和尿道內(nèi)口的功效，起到適當控制排尿的作用。研究指出水凝膠注射療法治療SUI效果明顯、患者滿意度高[16]。可注射水凝膠療法具有創(chuàng)傷小、簡便和安全性高的特點，更容易被廣大患者及其家屬認可，此外，可注射水凝膠療法可以縮減住院治療的時間，減輕費用[17]。

5 藥物治療

5.1 雌激素替代治療

絕經(jīng)前后是尿失禁的高發(fā)期，有報道指出在女性的膀胱三角區(qū)、陰道、以及尿道的鱗狀上皮細胞中含有雌激素受體，因此尿失禁的發(fā)病原因可能與圍絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平降低有關(guān)[18]。其治療原理是雌激素能夠在短期內(nèi)使患者的尿道上皮進行增生，使患者的尿道黏膜增厚，而且對尿道平滑肌的長度和緊張度具有穩(wěn)定作用，從而減輕SUI的癥狀。一項隨機對照研究顯示雌激素替代治療SUI療效確切，沒有明顯的不良反應，值得臨床推廣應用[19]。

5.2 度洛西汀

度洛西汀屬于5-羥色胺及去甲腎上腺素吸收抑制劑，該藥物通過對骶髓運動神經(jīng)元中的5-羥色胺及去甲腎上腺素的吸收產(chǎn)生抑制作用，減少這兩種物質(zhì)的吸收，起到刺激骶髓運動神經(jīng)元和增強尿道括約肌收縮力的作用，進而使FSUI的病情得到改善[20]。度洛西汀雖能治療SUI，但其具有損害中樞系統(tǒng)和肝毒性的副作用，因此臨床不作為一線或常規(guī)治療SUI的方法[21]。

6 中醫(yī)治療

壓力性尿失禁, 《內(nèi)經(jīng)》稱之為“遺溺”，《素問·宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，認為是“膀胱不約”所致。《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，說明尿失禁的發(fā)病病位在膀胱，氣化不利為其基本病機。《諸病源候論·小便病諸侯》記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰。”故認為腎虛不約為遺溺主要病機。

6.1 中藥組方

補中益氣湯有補中益氣、升陽舉陷之功，專治脾虛氣陷、清陽不升、氣虛發(fā)熱。方中君藥黃芪，入脾肺經(jīng)，具有升舉陽氣、補中益氣的作用。配伍白術(shù)、人參、炙甘草為臣藥，以補氣健脾，合用黃芪，增強其補氣之效。血為氣之母，氣虛則血虛，故用補血之藥當歸以養(yǎng)血，陳皮具有理氣健脾的作用，使諸藥補而不滯，與當歸共為佐藥。并用少量柴胡、升麻以升陽舉陷，共助君藥黃芪以升舉下陷之陽氣，諸藥合用，可使脾氣健旺，腎氣的納固正常，膀胱開合功能健全而使患者病愈[22]。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為補中益氣湯治療SUI 療效確切，無明顯不良反應[23]。

6.2 針灸治療

針灸療法在治療SUI的應用中極為廣泛，選穴多以鄰近膀胱處的穴位為主，治療遵循補腎固元，加強膀胱之氣化的法則，取得了良好的治療效果[24]。王君梅[25]指出針灸聯(lián)合盆底肌訓練治療SUI，可以明顯改善患者生活質(zhì)量。陳艷明[26]將60例SUI患者做了一項隨機對照試驗，結(jié)果提示溫針灸療法可明顯緩解患者尿失禁的的癥狀。針灸治療SUI具有簡、效、廉、便的優(yōu)點。目前若對此治療進行遠期療效隨訪，可提高針灸治療SUI的循證級別，更好地指導臨床應用。

7 小結(jié)

綜上所述，臨床非手術(shù)治療SUI的方法有很多種，對于輕、中度病情的患者，存在手術(shù)禁忌證的患者以及體質(zhì)較差不能耐受手術(shù)的患者和手術(shù)治療前需預先采用非手術(shù)方式輔助治療的患者，醫(yī)生應根據(jù)每個患者的實際情況制定各自的治療方案，選擇最佳的治療方法，以提高患者的健康水平和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。