基于絡病理論淺析慢性肺源性心臟病

楊輝，高翔，王飛

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

慢性肺心病作為一種老年常見疾病，具有病程長久、纏綿難愈的特點，疾病后期可累及各個系統，引起多系統的病變，嚴重危害患者的健康，影響患者的生活質量。隨著研究的深入，原來越多的醫家認識到了絡脈病變在慢性肺心病中所起的重要作用，并對于其中的機制、治療價值等加以研究，如當代醫家吳以嶺就提出了“三維立體網絡系統”[1]這一絡病研究的理論框架，將該理論運用于慢性肺心病的辨證分析中。

1 絡病理論的基本內容

1.1 絡病的概念

絡病，指邪入十五別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發生的病變[1]。經絡包括了經脈和絡脈，而絡脈包括了別絡、浮絡、孫絡、血絡等，所以絡病指的就是絡脈的病變。

1.2 絡脈的生理功能

絡脈按空間層次來分，可分為陰絡和陽絡；按功能來分可分為氣絡與血絡。陰絡、陽絡最早見于《素問·經絡論》：“陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也”。陰絡是指從經脈別出后循行分布于體內臟腑組織的絡脈，陽絡是指從經脈別出后循行分布于體表部位的絡脈，如唐容川所言：“陰絡者，謂軀殼之內，臟腑、油膜之脈絡；陽絡者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之脈絡”。陽絡位置表淺，主要運行氣，內與經脈溝通，外則可與腠理玄腑相通，主要有感應傳導、溫煦肌膚、抵御外邪的功能，具有病程短、反應迅速、容易循經傳變的特點；陰絡居里，位置深藏，主要運行營陰精血，主要有濡養滋潤、輸布傳導的作用，具有“易滯易瘀、易入難出、易積成形”[2]的特點。氣絡為經絡之絡，是無形之氣運行的通道；血絡又稱脈絡，是血脈系統的組成部分之一，是血液、營氣等運行的通道。《內經》中言：“營行脈中，衛行脈外”不僅說明了營衛的循行位置和關系，實際上也可以理解為血絡里運行著營陰，氣絡（即脈外）里運行衛氣。吳以嶺絡病理論認為，氣絡[3]主要運行氣，而氣具有推動、溫煦、防御、氣化等基本作用，所以氣絡具有溫煦充養、防御衛護、信息傳達、調節控制等作用，這與西醫的神經、內分泌、免疫系統的功能極為相似，據此提出了“氣絡-NEI 網絡”的概念；血絡[4]運行精血、營陰，具有滲灌濡養、營養代謝、津血互換的作用，這與西醫學中的血管運行血液，肺部肺毛細血管與肺泡進行氣血交換，血液-淋巴液-組織液的循環等功能也具有相似之處，據此他提出了“脈絡-血管系統”的新概念。

1.3 絡病的病因病機

吳以嶺教授[2]在探討絡病病機時認為，絡病具有易滯易瘀、易人難出、易積成形的絡脈病機特點，具有絡氣郁滯、絡脈瘀阻、 絡脈絀急、絡息成積、熱毒滯絡、絡虛不榮、絡脈損傷等絡病基本病機變化。筆者結合絡脈的結構和功能認為，絡病的基本病機為絡脈不通。無論是有形之痰瘀水飲阻塞壓迫絡脈，還是無形之六淫諸邪侵犯絡脈，亦或者是臟腑氣血虛損絡脈不充不榮，都是絡脈不通病機的具體化。

2 絡病與慢性肺心病的相關性

2.1 發病特點類似

慢性肺心病多歸屬于中醫學“肺脹”、“喘病”、“水腫”等的范疇，具有病程長、纏綿難愈的特點，多發于冬春季，好發于中老年人群，常常因氣候突變、感染等因素導致急性加重。葉天士在《臨證指南醫案》中論述“初病在經，久病入絡”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”（筆者認為，此處久病入絡當是入的陰絡）說明絡病具有病程長久的特點，而病程長久則說明絡病具有反復易發、難以痊愈的特點，這與慢性肺心病病程長、纏綿難愈具有相同之處。絡脈具有“陽絡--經脈--陰絡”的結構關系，陽絡位置表淺，外與腠理玄腑相通，易受外邪侵犯，陽絡中的正氣與邪相爭，當正氣虧虛或消耗不足時，邪氣循經傳入內里的陰絡，可引起陰絡發病或病變加重，這與慢性肺心病常因感染加重有類似之處。冬季天氣嚴寒，寒邪循口鼻肌膚內侵，易凝滯收引血脈，血行不暢停留則為瘀，氣行不暢氣化失權則氣滯、水谷精微停聚為痰濕水飲，壅塞阻滯血脈，導致絡脈病變；春季乃生華之季，風為春季的主氣，風為陽邪，其性開泄，主動，易襲陽位[5]，而陽絡居表，內行衛氣，衛氣出外與風邪相爭，風邪勝則侵犯進入陽絡，擾動氣的運行，引起陽絡病變，甚則循經入里引起陰絡病變；這都與慢性肺心病冬春季發病有極大的關聯。年老氣血虧虛，絡脈補充，絡虛為病，故年老多絡病。結合以上，可見慢性肺心病與絡病具有相同的發病特點。

2.2 結構上，肺與心通過絡脈緊密聯系

肺主氣、司呼吸，肺朝百脈，心主血脈，肺氣助心行血，心血布散肺氣，心肺兩者在功能上通過氣血緊密聯系。兩者這種功能上的緊密聯系，與心肺的經脈、絡脈結構上的緊密聯系密不可分。《靈樞·經脈》言“肺手太陰之脈，起于中焦……從肺系橫出腋下，下循蠕內，行少陰心主之前”，“心手少陰之脈，起于心中……其直者，復從心系卻上肺，下出腋下，循蠕內后廉，行手太陰心主之后”；《靈樞·經別》言“手太陰之正，別入淵腋少陰之前，入走肺，散之大腸……”，“手少陰之正，別入淵腋兩筋之間，屬于心……”。從心肺經絡的走行來看，心肺既有經脈的連屬，也有絡脈的關聯，而且兩經具有“胸廓→肩臂→手掌”這一大體相似的循行路線。此外，兩者還通過心系相聯系，如《醫學實在易·卷上》中言：“肺之下為心，為五臟六腑之君主，心有系絡，上系于肺，肺受清氣，下乃灌注”，此處的系絡即為絡脈。由此可見，心肺同居胸中，通過經脈、絡脈在結構上形成一個統一的整體。這與西醫“右心房→右心室→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房→左心室”的解剖結構體系具有相似之處。既然絡脈是心肺連接的關鍵，那么，一方面，絡脈的病變可以引起心肺的病變，另一方面，心肺任一一個臟的病變都可以通過絡脈的傳導導致另一個臟的病變。如肺主氣司呼吸，肺朝百脈，或外邪侵襲，或內邪滋擾，肺主氣功能下降，不能朝百脈行氣血，導致肺之氣絡、血絡的運行不暢發生病變，繼則通過絡脈傳導，引起心之絡脈受損，心主血脈的功能減退，出現由咳嗽氣促到心慌、心悸、心累的癥狀改變；心血不暢，不能布散肺氣，肺氣壅塞，宣發肅降失調，則不能宣散津液，津液內停則為痰飲，痰飲加重氣機不暢，導致肺功能的進一步下降，可出現喘息、胸悶、咳唾痰液等諸多不適。這一病機的變化與西醫病理學的改變十分相似。西醫學認為，肺、胸廓的原發疾病導致肺動脈高壓的形成，肺動脈高壓繼發右心室結構和功能的改變，最終可導致其他重要臟器的損害。筆者認為，肺動脈高壓病變就相當于連接心肺之間的經脈、絡脈的病變，正因為連接的絡脈發生了不可逆的損傷，才通過心絡導致右心功能結構的改變。

2.3 絡脈病變是慢性肺心病的關鍵病理機制

慢性肺原性心臟病中醫診療指南(2014版)[6]指出，慢性肺心病的病機為正虛衛外不固，痰瘀稽留，證候要素有痰、瘀、虛（陽虛、氣虛）、火、痰飲等，病位主要在在肺、心、腎，病性屬本虛標實。前文提到吳以嶺教授認為，絡病具有易滯易瘀、易人難出、易積成形的絡脈病機特點，具有絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡息成積、熱毒滯絡、絡虛不榮、絡脈損傷等絡病基本病機變化。賈振華認為肺絡病變[7]的主要病機有絡虛不榮、肺絡郁滯、肺絡絀急、熱毒滯絡、肺絡瘀阻、肺絡損傷和絡息成積，而絡瘀水停是慢性肺心病的主要病機。另有學者認為[8]肺絡氣虛是慢性肺心病的病機關鍵，瘀血阻絡是本病的重要病理因素。結合以上，筆者認為，慢性肺心病與心肺相關的絡脈病變密切相關，兩者具有相似的病機及證候要素。絡脈虧虛為本病之始，絡脈伏邪為本病之漸，正虛邪戀，絡脈不通為本病的病機關鍵。絡脈虧虛以氣虛為主，伏邪以痰瘀為主。西醫認為，肺部病變導致肺循環阻力增加，產生肺動脈高壓，繼而右心結構功能的改變是本病的基本病變過程。缺氧、血管活性物質參與、毛細血管收縮痙攣，炎癥引起血管增厚狹窄，肺泡毛細血管網的損傷，血栓形成，肺血管增生重構，血液粘稠度增加及水鈉潴留等是肺血管阻力增加、肺動脈高壓形成的主要因素；肺循環壓力升高導致心肺循環受阻，最終超出心臟代償致使右心擴大和功能衰竭。發生肺心病之前已經有一個肺系疾病的漫長過程，久病多虛多瘀，損耗正氣，發病之處就有肺絡虧虛，絡脈瘀阻的基本狀態。肺主氣司呼吸，主宣發肅降，通調水道，有攝取外界清氣、排出濁氣、調節水液運行和排泄的功能，肺絡氣虛，肺不主氣，宣發肅降失權，不能完成清濁之氣的交換，不能布散水液，故產生缺氧、二氧化碳及水鈉潴留；肺絡氣虛，絡氣郁滯，氣絡難行，防御衛護、信息傳達、調節控制等功能失常，則神經、內分泌、免疫系統功能異常，導致各種血管活性物質、炎癥因子分泌，引起血管的收縮痙攣、損傷和炎癥，即為肺絡肺絡絀急、肺絡損傷的表現；痰瘀停留于絡脈之中，肺絡瘀阻，絡脈不通，血栓形成；血絡受損，不能完成氣、血、津液之間的交換，一方面引起通氣血流比的改變，一方面影響體液循環，導致缺氧加重、水腫等；而最終右心擴大成為實質有形之變，則為絡息成積的體現。

3 肺心病從絡病治療：以通為治

絡病作為肺心病的基本病理狀態，或有因氣血陰陽不足而虛，或有因痰瘀水飲而實，雖然各種具體病理狀態有異，但都具有絡脈流通障礙的共同特點，即絡脈不通，而絡以通為用，故治療上當以通為治。這里的通絡，即是治療的目的，也是治療的方法。具體通絡之法，當審證求因，隨證治之，或補益心肺之氣血陰陽，或活血化瘀，或化痰逐飲，或利水消腫，或解毒清熱，或辛散郁滯，或走竄散結，或酸甘緩急，最終達到“通絡”的目的，這正如清代醫家高世栻在《醫學真傳》所言：“通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也。”至于具體的通絡藥物，則可根據證型不同加以選擇。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“氣絡虛者宜通補”、“氣絡瘀者宜通”、“通絡宜味辛”等通絡方法，善用辛味及蟲蟻等通絡藥物。楊丹丹等[9]結合近現代醫家關于治絡藥物的總結，將絡病治療中藥分為辛藥（如細辛、葛根）、香藥（如麝香、香附）、藤藥（忍冬藤、絡石藤）、蟲藥（穿山甲、地龍）及酸甘藥（白芍、五味子）等五類，是對絡病治療藥物較為詳細的分類歸納。

4 小結

綜上所述，自古中醫學對絡病有較為深入的認識，自從吳以嶺教授歸納總結出絡病理論的一般規律后，越來越多的醫家認識到了絡脈病變在慢性肺心病疾病演變過程中扮演的重要角色，這也意味著基于絡病理論對慢性肺心病的治療具有重要意義。但是，對此的研究目前缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究，今后對此的進一步研究將有助于增加可靠性、科學性，有助于揭示絡脈病變在慢性肺心病每一個病變過程中所起的具體作用，更好地指導臨床治療。