髕骨骨折的手術治療進展

王謹，劉克斌，駱華松，周偉

（荊州市第一人民醫院 手足創傷科，湖北 荊州）

0 引言

髕骨是全身最大的籽骨，是膝關節的一個組成部分，能起到保護并維持膝關節的穩定、增強股四頭肌肌力，幫助伸直膝關節的滑車作用。髕骨骨折多為關節內骨折，多見于青壯年，發生率約占全身骨折的1.65%，骨折后主要使伸膝活動受到顯著影響[1]。髕骨骨折治療時應力爭達到解剖復位并減少各種治療后的并發癥，最大限度地恢復膝關節的功能[2]。臨床上對髕骨骨折的分型及內固定方式較多，現將髕骨骨折的分型及手術治療方法予以綜述。

1 髕骨的力學特點及治療原則

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，主要作用是傳導并增強股四頭肌的作用，并在伸直膝關節最后10°-15°的過程中起到滑車作用。切除髕骨后，在伸膝活動中可使股四頭肌肌力減少30%左右[3]。Kakazu等[4]的研究中，髕骨通過在髕股關節內的滑動軌跡增加了膝關節的力臂多達30%，且在最后15°伸直膝關節時承受大約2倍的扭矩。由于髕骨解剖結構以及功能重要性，骨折后大部分需要進行手術治療以最大限度地恢復其關節面的形態，保持伸膝裝置完整性，盡可能早期活動膝關節，以防止創傷性關節炎的發生[3]。

2 髕骨骨折的分型

目前髕骨骨折有多種分類，包括常用的AO /OTA 分型，Rockwood分型及根據骨折移位程度分型等。髕骨骨折的AO/OTA 分型[5]，主要包括三種類型。A型為關節外骨折；B型為部分關節內骨折，伸膝裝置完整；C型為完全關節內骨折，伸膝裝置中斷。髕骨骨折的Rockwood分型[6]，Ⅰ型，無移位骨折；Ⅱ型，橫斷骨折；Ⅲ型，下部或下極骨折；Ⅳ型，無移位的粉碎骨折；Ⅴ型，移位的粉碎骨折；Ⅵ型，垂直骨折；Ⅶ型，骨軟骨骨折。根據骨折移位程度分型[3]，可分為無移位的髕骨骨折（約占20%）和有移位的髕骨骨折約占80%，其中移位型骨折可分為橫行骨折，粉碎性骨折，上、下極粉碎性骨折和髕骨縱行骨折等。在術前對髕骨骨折進行分型,有利于醫師根據髕骨骨折后的移位情況、骨折部位, 以及骨折塊的數量和大小采用適當的治療方式及內固定方法。

3 手術指征

髕骨骨折骨塊移位超過2-3mm，關節面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂，最好采用手術治療[3]。Bucholz[7]等認為髕骨手術指征：（1）骨折分離移位＞3 mm或關節面錯位＞2 mm；（2）開放髕骨骨折；（3）帶有髕骨關節軟骨的骨折；（4）伸膝無力或功能喪失。目前，治療髕骨骨折的手術方法有鋼絲，克氏針，關節鏡，髕骨部分及全切除術等。

4 手術治療

4.1 絲線固定

絲線固定是髕骨骨折早期的手術方法，適用于多種類型的髕骨骨折，尤其是髕骨橫斷或非重度粉碎性骨折。該方法是利用絲線的彈性和韌性產生多方向的內聚力從而把骨折塊向中心匯聚，達到復位效果[8]。此法不需二次手術取出內固定，但固定不牢靠，無法對抗膝關節活動時產生的折彎應力，術后約需石膏外固定4-6周，可致關節僵硬、股四頭肌萎縮等相應并發癥，同時早期功能鍛煉還可使骨折移位，導致創傷性關節炎的發生[9]。因此該方法目前較少單獨應用，常結合其他方法治療髕骨骨折。葉起新[10]以分體式髕骨爪輔以絲線縫合治療82例髕骨骨折后認為，分體式髕骨爪輔以絲線縫合的術后效果更穩固，術后可早期活動，促進膝關節的功能恢復，且其發生內置物松脫及內固定失效的風險也低于克氏針內固定。此外，還有絲線環扎加張力帶鋼絲聯合固定髕骨折，其優點在于適用性廣，復位準確，能早期功能訓練且手術簡便，創傷小，療效較好,費用較低[11]。

4.2 鋼絲張力帶內固定

鋼絲張力帶是一種較為傳統的治療髕骨方法，其機制是鋼絲將骨折塊間的分離應力或剪切力轉換為骨折塊間的壓應力，骨折間向心聚攏復位，從而復位固定骨折塊，起到促進骨折愈合作用。該方法可適用于多種類型的髕骨骨折，但因鋼絲缺乏一定的彈性和韌性，鋼絲張力帶承受的張力有限，故術后不能對骨折端持續有效的加壓，易造成鋼絲切割骨質及鋼絲斷裂、內固定不確定等缺點，術后需應用石膏或支具固定。同時鋼絲也不能限制在膝關節屈伸過程中骨折塊前方分離移位，這導致骨折不穩固從而引發后期創傷性關節炎[12]。鋼絲張力帶術式比較老，缺點相對明顯，現臨床中被更有韌性和彈性的材料所取代，現臨床上單純應用鋼絲張力帶內固定治療髕骨骨折較少。

4.3 克氏針張力帶固定

克氏針張力帶內固定適用于橫斷型骨折和部分粉碎性骨折，臨床應用最為廣泛。其是以髕骨關節的運動特點為依據設計，治療髕骨骨折有較高的優良率。克氏針有較好的抗彎性能，加上張力帶鋼絲在骨折張力側繞在克氏針上下固定，能夠使骨折塊間不發生側向旋轉和前后的移位，防止膝關節屈曲時髕骨前面出現分離和骨塊旋轉分離傾向，其固定牢固，術后不用石膏托固定[13]。手術常采用鋼絲以垂直“8”字形纏繞克氏針，產生向心性的凝聚加壓作用，達到骨折塊間的緊密接觸，既能對抗上下張力，又能對抗內外張力。此法的優點是固定可靠，早期功能鍛煉，但同時也存在克氏針松動及刺激周圍組織的不足之處[13]。

4.4 螺釘張力帶固定

螺釘張力帶固定力量強于其他張力帶固定，還能降低骨質疏松的發生，該法最適用于橫形髕骨骨折。包括松質骨螺釘固定及空心螺釘張力帶固定。松質骨螺釘固定是以2 枚螺釘貫穿上下骨塊，對抗股四頭肌收縮時骨塊間的張力，防止骨塊的移位。適用于髕骨粉碎但不是很嚴重的橫形或斜形骨折，但不適用于嚴重的粉碎性骨折。空心螺釘張力帶固定，該方法結合了中空螺釘拉力作用和張力帶鋼絲抗張力作用的優點，尤其適合于髕骨橫行骨折，固定時以2 枚空心拉力螺釘縱向、平行固定以保持髕骨關節面對位平整，此法具有骨折端加壓作用，能夠提供足夠的力量和壓力穩定并促進骨折愈合，同時還具有防止骨折旋轉的作用。術后無須外固定且能早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉[13]。

4.5 聚髕器

常為鎳鈦記憶合金構成，俗稱髕骨爪。記憶合金指的是一種通過加熱升溫后能完全消除在低溫下發生的變形，恢復其變形前原始形狀的合金材料[14]。聚髕器通常由髕骨上方兩只臂，下方三個臂共同作用形成以縱向為主的持續向心壓應力，此壓應力足以抵消股四頭肌收縮或膝屈曲時所產生的張應力。其幾乎適用各類髕骨骨折，不僅對組織切割小，對髕骨血液循環干擾小，而且有優良的生物相容性，固定牢靠，可早期行功能鍛煉，但遇熱回縮時，各個功能臂聚合力不等，可造成骨折的再次移位，且取出時常存在困難[15]。此外還有可分離式髕骨爪，朱剛等[16]對比張力帶鋼絲與可分離式髕骨爪時發現，雖然可分離式髕骨爪的臨床療效和張力帶鋼絲相似，但髕骨爪在膝關節功能恢復，愈合時間，術后出血量等方面均明顯優于張力帶鋼絲。

4.6 關節鏡輔助內固定

髕骨骨折治療時應盡量達到解剖復位，常規術中是靠透視及手指觸摸感知獲得的關節面的復位情況，但無論透視或手指感知都不能得到準確的判斷。利用關節鏡輔助治療髕骨骨折時，可以在直視下更好地對合關節面，從而獲得可靠復位，同時因切口較小，有效保護了血運，利于術后的愈合和膝關節功能的恢復[17]。杜逸[18]等認為，對于簡單的橫行和縱行髕骨骨折，關節鏡手術創傷小，結合螺釘、張力帶內固定使骨折復位和固定可靠，有助于早期行膝關節康復訓練，能夠最大程度恢復膝關節功能。但關節鏡輔助下治療髕骨骨折主要適用于單純的橫行和縱行骨折，對于粉碎性骨折，由于閉合復位困難，不適合應用該技術。關節鏡在術中主要起到輔助觀察的作用，因髕骨骨折術式較多且成熟，不能為了應用關節鏡而盲目擴大適應征[19]。

4.7 鋼板固定

鋼板固定雖在髕骨骨折的治療中并非主流，但對一些骨折粉碎較多，伴有冠狀面分離的骨折塊，或者面臨髕骨切除術難以用傳統方式重建髕骨者，可以考慮應用鋼板固定。微型鋼板是其中一種，其強度可靠，在組織相容性方面效果也較好，該鋼板可與多個螺釘共同固定并覆蓋髕骨整體骨折面，應用時可按照不同的骨折類型來確定鋼板的數量。周智東以微型鋼板治療髕骨骨折后顯示其可明顯提高骨折的愈合率，縮短愈合時間，膝關節功能的恢復效果更佳[20]。任志鑫[21]研究發現：微型鋼板在伸直及屈曲狀態下對抗拉力的最大負荷均優于克氏針張力帶，且在粉碎性髕骨骨折中抗拉力的最大負荷也優于克氏針張力帶，顯示出微型鋼板體積雖小但具有極強的固定性，可用于粉碎性骨折的固定。

4.8 髕骨部分及全切除術

髕骨骨折的治療雖在原則上應盡可能保留髕骨，但對于嚴重的粉碎骨折和髕骨下極骨折，如復位固定困難可選擇髕骨部分切除或髕骨全切。髕骨部分切除適用于髕骨上、下極的粉碎骨折。髕骨全切除適用于不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性髕骨骨折[3]。對于髕骨部分切除，目前還沒有足夠的證據說明保留多少髕骨足以維持髕骨的功能，同時髕骨部分切除后會使局部力學分布發生改變，可能會擾亂髕股關節的生理功能而產生一系列遠期并發癥，因此，只有在嚴重粉碎無法修復的髕骨骨折中采用。在臨床工作中，絕大部分的髕骨粉碎性骨折都可以通過手術獲得良好的固定，而需要做切除者非常少。

5 結語

髕骨骨折為關節內骨折，治療時應力爭使骨折解剖復位，給予牢固的內固定，早期活動膝關節，防止晚期創傷性關節炎的發生。當前髕骨骨折手術治療方法眾多，包括：絲線縫合固定、鋼絲、克氏針、螺絲釘、聚髕器、關節鏡等。絲線縫合固定法因強度不夠，術后需要輔助外固定，該方法目前較少單獨應用，常結合其他方法治療髕骨骨折。鋼絲張力帶可適用于多種類型的髕骨骨折，但因鋼絲缺乏一定的彈性和韌性，有斷裂、內固定不確定的缺點，術后需外固定保護。克氏針法有較好的抗彎性能，內固定可靠，臨床應用較多。螺釘法固定更加可靠，但其直徑大，不適用于嚴重粉碎性髕骨骨折。聚髕器固定牢靠，無需附加其他輔助固定，可早期行功能鍛煉。關節鏡可直接觀察到關節面的復位情況，主要適用于單純的橫行和縱行骨折，但不適合于粉碎性骨折。髕骨切除術術后往往造成膝關節酸軟無力、容易跌倒等癥狀。在治療髕骨骨折時，應根據骨折的具體情況選擇恰當的方法，盡可能解剖復位髕骨，同時在選用內置物時應盡量減少內置物的并發癥。目前髕骨骨折治療方式雖然較多，但在治療時要考慮到個體化特點，選擇最適合的治療手段。