PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療一些熱點問題

章榮，牛和明，鄧永，李俊

（蕪湖市第一人民醫院，安徽 蕪湖）

0 引言

股骨頸骨折是股骨近端的常見骨折，老年人骨質疏松，輕微外力即可引起骨折，在年輕人群中多為高能量損傷引起。股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%[1]。股骨頸骨折的分類方法很多，根據骨折的部位分為頭下型、經頸型和基底型；根據骨折的移位情況分為GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；而Pauwels分型是基于骨折線與水平線之間的夾角分類的，反映了骨折的穩定性，其中＜30°為PauwelsⅠ型，30°～50°為PauwelsⅡ型，＞50°為PauwelsⅢ型。PauwelsⅢ型骨折的特點是股骨頸軸向應力較小，而內翻剪切應力較大[2]。骨折線越垂直，內翻剪切負荷越大，骨折越不穩定，因此對于PauwelsⅢ的骨折骨折不愈合、股骨頭壞死、內固定失效等并發癥的發生率較高。有文獻報道[3]PauwelsⅢ型股骨頸骨折內固定術后的總體翻修率高達18%。對于年齡＞60歲的股骨頸骨折，可以選擇全髖或半髖關節置換手術；年齡＜60歲，一般選擇內固定治療，治療原則是解剖復位和堅強的內固定，內固定材料較多，對于PauwelsⅠ型和Ⅱ型的內固定選擇已達共識，即傳統的三枚平行倒三角形空心釘內固定，而PauwelsⅢ骨折的內固定選擇存在著爭議，因此通過查閱國內外相關文獻，對一些熱點爭議問題進行綜述，為臨床選擇出最佳的治療方案。

1 不同內固定物選擇

1.1 兩枚和三枚平行空心釘固定

空心螺釘是治療股骨頸骨折的最常見的內固定材料，可以通過閉合復位予以固定，手術創傷小，具有加壓作用，倒三角形三枚平行空心螺釘內固定方式是治療股骨頸骨折的金標準，而兩枚螺釘固定相對三枚螺釘少了一枚螺釘，減少了股骨頭內營養血管的破壞，同時降低了治療費用，那么穩定性如何呢？有學者[4]提出雙螺釘系統在治療股骨頸骨折中具有穩定骨折端，減少了股骨頭的血供破壞，降低了股骨頭壞死的發生率。何曉君等[5]從生物力學分析三枚平行空心螺釘和兩枚平行空心螺釘固定股骨頸骨折的力學效果，結果顯示對于PauwelsⅠ型和Ⅱ型的股骨頸骨折，兩種固定方式效果相當，骨折端固定穩定；對于PauwelsⅢ骨折，三枚空心釘固定力學穩定性明顯優于兩枚固定，但穩定性弱于PauwelsⅠ型和Ⅱ型，穩定性也是欠佳的，需要更穩定的內固定系統固定。因此對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折，三枚空心螺釘內固定方式穩定性明顯高于兩枚固定，但穩定性仍不夠，需要更穩定的內固定系統。

1.2 F釘固定技術

關于三枚空心螺釘的排列順序，臨床上存在爭議，大多以倒三角形固定為主。但對于PauwelsⅢ型的股骨頸骨折采用倒三角形固定有髖內翻畸形、股骨頸短縮、退釘等并發癥的發生[6]。其原因主要有空心螺釘的固定方向是沿著股骨頸的縱軸，并不與骨折線垂直，因此在擰緊空心螺釘進行骨折斷端加壓時，會出現骨折近端向下移位，同時在日后下地負重后，空心螺釘固定的方向難以抵抗股骨頭的內翻剪切壓力，出現髖內翻、骨折不愈合和退釘，最終導致股骨頸壞死的發生。因此在2011年由保加利亞醫生提出了Filipov提出了F釘固定技術，認為該技術提高了骨折斷端的穩定性，減少了髖內翻、骨折移位的風險，有利于骨折的愈合，并將F釘技術應用于臨床治療87位股骨頸骨折的患者，骨折愈合率為98.86%[7]。Filipov于2015年生物力學實驗顯示F釘固定相比傳統三枚平行倒三角形空心釘固定具有更高的軸向剛度和穩定性[8]。F釘也是采用三枚空心釘固定，其中兩枚螺釘分別位于股骨頸的上1/3、中1/3，另外一枚螺釘通過股骨距與壓力骨小梁平行。PauwelsⅢ型股骨頸骨折剪切力大，傳統的倒三角形平行螺釘固定，抗剪切力差，出現股骨頸短縮、髖內翻畸形，而F釘技術屬于雙支撐點、雙平面固定，通過螺釘的交叉固定，具有較強的抗壓和抗剪力作用，生物力學性能好，提高了骨折斷端的穩定性，減少術后并發癥的發生。王峰等[9]采用F釘技術治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者43例，獲得了良好的臨床療效，術后并發癥的發生率低。因此對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者可采用雙支撐點、雙平面固定的F釘技術。

1.3 橫行螺釘固定

Pauwels角度越大越不穩定，當 Pauwels角接近90°，骨折線垂直于水平面，傳統三枚平行空心釘的固定方向沿股骨頸軸線，并不垂直于骨折線，失去空心螺釘軸向加壓的作用，生物力學穩定性差，因此有人提出了第4枚橫行拉力螺釘垂直于骨折線，能對骨折斷端起到加壓作用，對抗高剪切力，可明顯增加平行螺釘固定的穩定性。生物力學實驗證實增加的橫行螺釘具有更堅強的抗剪切力效果，具有更強的生物力學穩定性[10,11]。Kauffman等[12]生物力學實驗證明三枚平行倒三角形空心螺釘加一枚橫行螺釘可以明顯增加后側壁粉碎性骨折的固定效果。李剛等[13]比較傳統三枚平行空心螺釘和四枚空心螺釘（三枚平行螺釘+橫行螺釘）治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，結果顯示四枚螺釘固定在骨折不愈合、股骨頭 壞死、股骨頸短縮、螺釘松動和返修手術的病例均少于三枚螺釘固定，具有統計學差異。楊飛等[14]采用DAA入路切開復位聯合大粗隆抗剪切螺釘（橫行螺釘）治療Pauwels III 型股骨頸骨折，3年隨訪術后髖關節功能良好，均未出現股骨頭壞死，臨床效果滿意。因此加一枚橫行螺釘的4枚螺釘固定可以增加骨折的穩定性，減少并發癥的發生，是治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的選擇之一。

1.4 內側支撐鋼板

在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折中，傳統三枚平行空心螺釘力學穩定性差，術后并發癥多，因此有人提出了股骨頸內側附加一枚鋼板予以支撐。許陽凱等[15]比較空心加壓螺釘與空心釘結合內側支撐鋼板治療 PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效，結果顯示空心釘結合內側支撐鋼板術后固定及加壓效果可靠， 負重及骨折愈合時間縮短，患髖功能評分更高。丁強等[16]采用DAA入路空心釘附加內側支撐鋼板內固定治療股骨頸骨折明顯降低了骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發生率。股骨頸骨折的復位大多數是通過閉合復位的，通過DAA入路切開復位，是否會影響股骨頭血供?答案是否定的。DAA入路是通過縫匠肌和闊筋 膜張肌之間以及臀中肌和股直肌之間肌間隙進入，術中需結扎旋股外動脈的升支，該血管不參與股骨頭血供，不會引起醫源性的股骨頭壞死。生物力學實驗證明在高剪切力的股骨頸骨折中，空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定比單純空心螺釘固定具有更高的固定強度和更低的內固定失敗率[17]。

Lin[18]等應用有限元素分析比較四種不同內固定方式（傳統的倒三角形空心釘、F釘、傳統三枚空心釘+內側支撐鋼板和F釘+內側支撐鋼板）治療 PauwelsⅢ型股骨頸骨折生物力學優勢，結果表明“F”形空心螺桿技術在保持斷裂端軸向壓應力的同時，能夠消除扭轉應力和剪切應力，內側支撐鋼板能有效抵抗 PauwelsⅢ型股骨頸骨折的剪切力，為骨折愈合創造良好的力學環境，建議選擇F釘+內側支撐鋼板。目前文獻上報道臨床上大多采用傳統三枚空心螺釘+內側支撐鋼板治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，臨床療效佳[19-21]。對于F釘+內側支撐鋼板固定治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床報道甚少，可將其應用于臨床，并進一步證實其臨床療效。

2 閉合復位還是切開復位

閉合復位作為股骨頸骨折內固定的傳統方法，在臨床上應用廣泛。有文獻[22]報道垂直剪切型股骨頸骨折96%存在1.5cm以上的骨折碎塊，94%碎塊位于后方和下方，因此閉合復位相對比較困難。即使反復長時間的閉合復位可能獲得良好的復位， 但有損傷供應股骨頭血供的血管的可能性。因此當閉合復位2-3次仍無法獲得解剖復位時，必須在直視下進行切開復位。但大多數臨床醫生會認為切開復位會破壞股骨頭的血供。2000年由Gautier等[23]提出了供應股骨頭的血供主要是旋股內側動脈的深支，而旋股外側動脈不參與股骨頭血供。目前切開選擇DAA入路，即通過縫匠肌和闊筋膜張肌之間以及臀中肌和股直肌之間肌間隙進入，而旋股內側動脈的深支位于股骨頸后方，術中只需結扎旋股外側動脈的升支，不影響股骨頭的血供。前路直視下復位可使骨折斷端容易達到解剖復位，同時切開關節囊可減輕股骨頭內壓力，減少股骨頭壞死發生率。因此對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折，閉合復位2-3次失敗后可行DAA入路切開復位內固定。

3 軸向加壓還是長度維持

無論傳統的倒三角形還是正三角形空心釘固定，空心釘均呈平行分布，在股骨頸骨折的愈合過程中存在軸向加壓的作用。大多數人認為空心釘的軸向加壓在股骨頸骨折的愈合過程中是必要的。但軸向加壓的同時會造成股骨頸的短縮。有研究表明股骨頸短縮超過5mm將會影響髖關節功能[24]。股骨頸骨折的愈合過程中軸向加壓是必須的嗎？反過來的意思是內固定材料如果沒有軸向加壓作用，股骨頸骨折將不會愈合，這種假設成立嗎？F釘技術固定、橫行螺釘固定及內側支撐鋼板固定均是維持股骨頸長度固定，不存在軸向加壓，臨床效果如何？王峰等[25]采用螺釘 F 形固定技術治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，臨床療效滿意，術后并發癥發生率較低。李剛等[26]采用橫形螺釘的四枚螺釘空心釘固定治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，骨折全部愈合，術后并發癥少。林緒超等[27]采用 DAA 入路微創支撐鋼板內固定治療青壯年 PauwelsⅢ型股骨頸骨折，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發生率低，臨床效果滿意。由此可見軸向加壓并不是股骨頸骨折愈合的必要條件。F釘技術固定、橫行螺釘固定及內側支撐鋼板固定在生物力學上均優于傳統平行三枚空心釘固定，同時長度的維持可避免股骨頸的短縮，因此在治療 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折中具有良好的優勢。

4 小結

在臨床中，對于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的內固定治療存在著很多爭議，通過查閱相關國內外資料對熱點爭議問題進行闡述，對臨床的手術治療起一定的指導作用。