肺孤立性小結節的最新研究進展

吳佳鑫，周青

（河南大學第一附屬醫院，河南 開封）

1 肺結節的檢查方法

肺結節的檢查方法雖然很多，但主要依靠醫學影像學檢查，一般我們采用胸部X線透視、胸部X線攝影及胸部CT掃描。胸透輻射劑量低，但是不能留下片子以便復查。胸部X線片價格低廉、劑量低，可留下記錄，但是因為重疊影較多容易造成誤診。研究國家肺癌篩查試驗(NLST)表明，與胸透篩查相比，低劑量計算機斷層掃描(LDCT)可將高危人群的肺癌死亡率降低20%[4]。對高危人群開展肺癌普查工作，力求早發現、早診斷、早治療，對于改善肺癌患者的預后有積極的意義。早期肺癌在早期常表現為肺內小結節，因此鑒別小結節的良惡性，對于提高早期肺癌診斷率，為臨床制定治療方案有重要作用。

2 肺結節分類

2.1 根據密度分類

實性結節(solid nodule)、部分實性結節(part-solid nodule)和磨玻璃密度結節(ground glass nodule，GGN)。實性結節是指密度為軟組織密度，但是看不到血管及支氣管走形。部分實性結節是指包含以上兩種成分的結節。磨玻璃密度結節是指肺內半透明病灶，能看到血管及支氣管走形[5]。部分實性結節的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結節及實性結節。磨玻璃結節可以進行如下分類，如全部為磨玻璃結節成為純磨玻璃結節（pGGO）。結節含有實性成分稱為混合磨玻璃結節（mGGO），如果結節邊界清楚，影像表現為類圓形稱為磨玻璃結節（GGN）。

2.2 根據結節大小分類

將直徑小于3cm稱為結節，大于3cm稱為腫塊。直徑在5-10mm的稱為微小結節，直徑＜5mm稱為粟粒結節。

3 肺結節影像診斷

3.1 根據大小、形狀及密度

肺結節的大小與良、惡性關系密切，結節的大小與惡性程度成正比[6]。一般直徑大于3cm的結節稱為腫塊，國內外許多研究關注磨玻璃結節，并指出結節增大的同時增加了惡性的可能性。圓形或橢圓形是孤立性肺結節的典型形狀，完全圓形的實性結節與亞實性結節相比，亞實性結節更有可能是惡性的[7]。實性結節中惡性腫瘤的發生率估計為7%，亞實體結節有惡性腫瘤的最高頻率為63%[8]。如果實性成分增加，惡性程度相對應增加。

3.2 分葉、毛刺征、棘狀突起及胸膜凹陷征

分葉征是指結節向不同方向生長而造成的。有研究表明，惡性肺孤立性小結節分葉征發生率(64.40%)明顯高于良性結節[9]。與其結果相一致的是，有研究表明惡性肺孤立性小結節組的分葉征發生率為63.46%[10]。良性結節的分葉征是瘢痕收縮及纖維增生所致，錯構瘤亦可見于分葉征。毛刺征：結節或腫塊邊緣的棘狀突起。炎性假瘤多表現為長毛刺。棘狀突起：介于分葉及毛刺征的粗大而鈍的結構。胸膜凹陷征：指腫瘤與胸膜之間的線形或幕狀陰影，以腺癌和細支氣管肺泡癌多見。

3.3 支氣管充氣征、空泡及空洞征

支氣管充氣征表現為結節內可見透亮的支氣管影，多存在惡性結節中?？张菡髦感∮?mm的透亮影，多存在肺腺癌中，病理基礎是含氣的細支氣管明顯擴張或腫瘤呈囊狀擴張?？斩匆话闶菈乃浪?，肺癌空洞多呈偏心空洞壁厚薄不均。良性空洞多均勻。

3.4 鈣化

鈣化是區分肺孤立性小結節（SPN）良惡性的重要指標，鈣化CT值一般為200Hu以上，SPN鈣化的大小、形狀、位置與良惡性有關聯。在良性SPN中，鈣化多為中央、彌漫及爆米花鈣化，而在惡性結節鈣化較少，多表現為細點狀鈣化。良性結節如錯構瘤多表現為爆米花樣的鈣化，多含有脂肪成分。

3.5 倍增時間

良性結節的倍增時間一般大于450天，惡性結節的倍增時間多為20-450天。

3.6 與血管關系

國外有文獻報道肺內磨玻璃結節（GGN）為良性病變時鄰近血管走形自然從病灶穿過或從邊緣穿過，血管多不受影響。而磨玻璃結節（GGN）表現為惡性時血管向病灶聚集或病灶內異常血管增多，且在惡性病變中血管邊緣常呈不規則或呈結節狀[11]。

3.7 增強特征

肺癌的供血動脈大部分來自于支氣管動脈，因此大多數惡性肺結節增強掃描CT值大部分大于20HU，多表現為內壁不規則的周邊強化。良性結節增強掃描CT值大部分小于10HU，多表現為內壁規則周邊強化。

4 肺癌病理類型

肺癌最常見的病理類型是腺癌，占肺癌總發病率的近50%。2011年肺腺癌最新診斷標準將肺癌分為原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IAC）、浸潤性腺癌變異型（VIA）。一般純磨玻璃結節（pGGN）多表現為非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）和微浸潤性腺癌（MIA）。[12]一般結節的發展是需要過程的，一般先發展為非典型腺瘤樣增生（AAH），其次依次為原位腺癌（AIS）、微浸潤性腺癌（MIA）。肺小結節是肺腺癌早期影像表現方式。

接下來描述相關鑒別診斷。國外有文獻報道類圓形磨玻璃結節影是原位腺癌（AIS）最常見的影像表現[13]。另有研究表明當純磨玻璃影最大橫斷面為10mm時是可以用來鑒別侵襲前病變及侵襲性病變[14]。肺腺癌的癌前病變為非典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS）[15]。非典型腺瘤樣增生（AAH）典型影像表現為純磨玻璃結節，無實性部分存在，沒有血管進入。原位腺癌（AIS）影像上顯示為局灶性磨玻璃結節影，實性成分有無皆可，可以見到微血管進入。非典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）與影像表現相似，血管影是與非典型腺瘤樣增生（AAH）鑒別的最主要之處[15]。非典型腺瘤樣增生（AAH）一般無血管穿行征象。國外有研究表明所有非典型腺瘤樣增生（AAH）(100%)和大部分原位腺癌（AIS）(87%)結節均表現為1條或多條小血管進入病灶，所有微浸潤腺癌（MIA）結節(100%)均與眾多相鄰肺血管關系密切，形成血管會聚征[16]。病變內原位腺癌（AIS）到微浸潤腺癌（MIA）之間發展過程中，假設病人手術及時，五年生存率達到100%。在2011年出版的肺腺癌分類中，肺黏液性腺癌可以見于各種分型中。肺黏液腺癌（MPA）是肺腺癌的特殊分型，其含有豐富的黏液是最主要的特征。肺黏液腺癌（MPA）影像表現多種多樣，缺乏性表現。肺黏液性腺癌（MPA）可以表現為囊狀透亮影、空泡征、血管影、磨玻璃影及實變征象等。因此肺黏液腺癌（MPA）的確診主要依靠病理學依據。

5 肺結節的處理

人們現在對小結節有一種未知的恐懼，肺孤立性小結節（SPN）的影像表現復雜，尤其是部分結節特征不明顯的情況下，需要定期隨訪來判斷其良惡性。全面的臨床病史是評估肺孤立性小結節（SPN）關鍵的第一步。其次影像醫師根據小結節大小、生長速度、邊緣特征、鈣化、密度和位置進行判斷。臨床醫生在評估肺孤立性小結節（SPN）患者時面臨的最大診斷挑戰是確定結節是良性還是惡性。2017年發布的弗萊施納學會表明應減少對6mm結節的隨訪復查。對于磨玻璃結節，磨玻璃結節小于6mm無需隨訪，磨玻璃結節大于或等于6mm應該6-12個月復查CT，如果結節持續存在應該在五年內每兩年復查。處理部分實性結節時，單個結節小于6mm無需隨訪，當結節大于或等于6mm時3-6個月復查CT，每五年復查低劑量螺旋CT。如果部分實性結節內存在實性成分且大于6mm隨訪持續存在高度懷磨玻璃疑肺癌。國內對于小于或等于5mm純磨玻璃結節進行一年胸部CT復查，大于5mm磨玻璃結節每三個月復查，對于部分實性孤立小結節小于或等于8mm的3、6、12、24進行隨訪，如果沒變化每年進行隨訪，對于大于8cm的部分實性結節3個月進行隨訪，如果持續存在進行進一步處理。目前國內外對處理肺結節方法不盡相同，但同時有相一致的地方。我們可以根據自己地區的情況作出合適的處理，沒必要原搬照抄，可以作出自己的判斷。隨著人們對知識的認知，肺結節的指南也在不斷的更新換代，我們應該以新觀點去看待這些問題。

6 肺結節的外科策略

胸腔鏡手術較傳統手術創傷小，恢復時間短。國內有研究表明適合于外周直徑小于2 cm且影像學表現為磨玻璃結節的非小細胞肺癌患者[17]。