下肢動脈硬化閉塞治療的研究進展

郭宇浩，張郁林，咼詩齊

（宜昌市第一人民醫院心胸血管外科，湖北 宜昌）

0 引言

下肢動脈硬化閉塞(arteriosclerosis obliterans，ASO)，主要是現隨著我國人口老齡化的趨勢，該病的發病率日趨嚴重，其主要是累及髂動脈、股動脈以及腘動脈，其致病因素尚未完全研究清楚，但吸煙因其激活凝血因子X，促使血液處于高凝狀態[1]，長期高血壓對加重和促進動脈硬化的進展，并且3級高血壓對血管損傷級1.2級血壓影響因素較大[2]，高血糖產生的氧化應激反應，高血脂，尤其是氧化的低密度脂蛋白（OX-LDL）具有能夠誘導動脈中透明質酸（HA）的形成，[3]，現對ASO的治療方法主要包括藥物治療、外科手術治療以及介入治療。但對于其各種治療方法的優缺點尚無確切的定論。

1 臨床表現

下肢動脈硬化閉塞的臨床變現主要取決于下肢血管閉塞情況以及側肢代償情況，若下肢血管有一定程度狹窄，周圍血管側肢代償能夠滿足下肢肢體血管供應，一般則不會出現較嚴重的臨床情況，但隨著患者，下肢動脈狹窄程度逐漸加重以及側肢循環無法代償，則患者會出現一系列下肢缺血的臨床變現，首先患者會出現下肢畏寒、偶有麻木不適；接下來會出現在行走后，導致下肢缺血、缺氧，肌肉產生疼痛、無力等不適，稱為間歇性跛行；若未進行進一步干預，患者會逐漸出現靜息痛，這種情況下，下肢基本上已出現閉塞，已無法完成日常正常生活。末期，下肢完全缺血，出現下肢缺血壞死。

2 診斷

目前對于ASO，可以根據患者主訴以及檢查作出基本判斷，再決定下肢檢查，若可觸及患者下肢足背動脈搏動，若患者下肢動脈波動較強，則基本上可排除動脈疾病，若患者足背動脈較弱，則可做相應的檢查，其包括彩超檢查，彩超可根據狹窄的程度以及血流速度來判斷狹窄程度[4]；下肢動脈CTA基本上可以判斷下肢動脈閉塞，但由于其缺少動態過程，尚無法取代數字減影血管造影檢查。

3 治療方式

3.1非手術治療；現主要上改善患者自身條件：戒煙、規律檢測血壓、血脂等；藥物治療包括：抗血小板治療，例如阿司匹林以及氯吡格雷以及擴血管藥物：前列地爾以及西洛他唑等其他藥物治療，藥物只能在一定程度上緩解患者癥狀，減緩病情的發展；現有研究提示熱休克蛋白 27 及其磷酸化在治療ASO有一定作用[5]，但其臨床效果還未得到明確的效果；現中山醫學符偉國教授團隊研究發現微核糖核酸（miR）-210能通過阻斷JAK-STAT信號傳導途徑，抑制細胞增殖并促進細胞凋，從而減少下肢動脈閉塞的癥狀，現尚未運用于臨床[6]；現也有自體三氧血回輸治療下肢動脈硬化閉塞，先在臨床中已有一定程度的應用，但臨床效果不確切[7]；中藥治療ASO，雖有一定療效，但對患者改善癥狀來說，尚不明顯；自體干細胞移植治療腘動脈以下的小動脈，特別是足背動脈，可以新的側枝血管的生成，從而改善患者的癥狀[8]；所以外科手術在一定的程度彌補藥物治療帶來的不足。

3.2外科手術治療，包括傳統的內膜剝脫手術，主要適用于主髂動脈，血管直徑較大的血管，但由于患者創傷較大，術后恢復時間較長，現已逐漸退出歷史舞臺；血管轉流術，主要適用于自身血管質量較差的患者，以及術后可能會形成競爭性血流以及兩端血壓差導致血管血栓形成等其他一些并發癥，對操作的有一定程度上的技術要求[9]，介入手術現由于創傷較小，術后恢復較快，腔內治療較非腔內操作，術后炎癥因子的水平差異有統計學意義[10]，現已逐漸成為治療ASO的主流方式，其主要包括球囊擴張成型術，現臨床現已開始運用藥涂球囊行球囊擴張成形術，因其抑制血管內膜增生，術后復查通暢率明顯高于傳統球囊擴張成形術[11]；下肢動脈支架植入術，主要適用于下肢腘動脈平面以上的動脈血管，腘動脈以下由于血管直徑較小，術后再次狹窄概率較高，因而一般采用球囊擴張成形術，現已臨床已有術后狹窄的臨床病例發生[1]，其主要原因由于支架或者球囊選擇不合適導致內膜損傷嚴重以至內膜增生導致血管狹窄，患者術后依從性較差，未規律服用擴管以及抗血小板藥物等導致介入術后再次狹窄仍有發生；在腔內治療的過程中有時導絲無法通過閉塞端，現有報道先行置管溶栓，待有通路時擇期行行腔內治療[12]現在主要的治療手段主要依靠腔內血管治療，在給予患者相關藥物以及其他對癥支持治療，目前自體干細胞移植、以及相關基因治療現已有相關報道，但患者術后狹窄以及遠期的通暢率仍是一個急需解決的問題。2003年美國學者Siverhawk斑塊切除系統為代表的定向斑塊切除技術，成為一項新的技術，在臨床上的應用引起了轟動。對動脈斑塊切除治療，將硬化的動脈斑塊取出，閉塞的動脈開通，改變傳統的植入支架治療，并且觀察發現在術后，患者不存在支架再閉塞或者支架斷裂等并發癥。隨著研究不斷深入，學者Zeller研究發現，患者采用股腘動脈硬化閉塞病變的斑塊切除治療，也能取得理想的效果，學者選擇了210例患者進行研究，閉塞病變占其中的31%，鈣化的患者占據51%。目前，此項技術治療下肢動脈硬化閉塞方面，有著明顯的優勢，得到廣泛的認可，設置一些支架后再閉塞的患者，采用此項技術治療，也能取得一定的效果。

4 未來發展方向

經過多年臨床實踐探索，目前，下肢動脈硬化閉塞疾病臨床政治方面，已經取得很大的進步，根據學者們報道，未來激光技術的發展和應用，逐漸被廣泛的用到該疾病治療中，將成為一種新型的技術，在臨床上能取得非常理想的效果。隨著臨床研究不斷深入，人們發現定向斑塊切除和激光消蝕成為現代臨床血管減溶的重要手段，對下肢硬化閉塞疾病的治療，能產生明顯效果。目前，還有學者對藥物球囊進行了研究，發現該藥物對于介入治療后，患者在狹窄并發癥的治療，有著非常理想的臨床效果。

在未來，下肢動脈腔內介入治療將成為一個重點研究的方向，是血管減溶的一種新技術。現階段，的介入治療技術主要是集中在兩個方面，第一個方面，干細胞計數；第二個方面，基因重組干細胞生長因子技術。其中自體干細胞移植在近年來，得到非常迅速的發展，已經成功治療了1000余例患者，并且效果均非常良好。有研究顯示，自體外周干細胞移植治療下肢慢性缺血性疾病，患者隨后采用下肢動脈腔內介入治療，同樣也可以保證良好的療效。尤其是對于小腿動脈完全閉塞的患者，臨床上治療無法采用動脈旁路移植，動脈腔內介入技術也無法使用，這類患者是臨床治療的難點，甚至患者嚴重時，可能需要截肢，自體干細胞技術的應用和推廣，很好的解決這類問題，能顯著緩解患者的癥狀，產生非常良好的作用。

干細胞移植包括骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞等，在臨床上骨髓和外周干細胞移植，在實踐中的應用，占據著明顯的優勢，具體體現在以下幾個方面：1）無免疫排斥，患者的親和度高，耐受性強；2）沒有胚胎干細胞的倫理問題；3）創傷小、操作簡單；4）療效安全可靠的。

在當前，人們已經逐漸研究了基因技術體外技術，能促進血管生長因子的生長，同時側枝循環生成，進而改善下肢遠端血液的供應。由于基因的復雜性，這項技術目前研究還停滯不前，將成為未來研究的一個重點突破方向。所以，從目前臨床發展趨勢和效果來看，未來治療下肢動脈硬化閉塞技術的研究主要集中在兩個方面：1）腔內技術，減容手術聯合DCB，減少支架的植入；2）血管新生療法，主要是基因重組的肝細胞生長因子，在下肢慢性缺血性疾病中的治療，尤其小腿動脈閉塞病變中的應用，將成為未來臨床治療的主要措施之一，是一個值得深入研究的重點方向。

5 總結

總之，ASO的治療目前的治療方法較多，但應該根據患者自身的實際情況來決定，根據患者閉塞部位、程度選擇合適的手術方式以及藥物治療等制定個性化的治療方案。