張文紅教授治療卵巢儲備功能減退經驗總結

張甜甜，李紅杰，張文紅

（1.山西中醫藥大學，山西 太原：2.山西中醫學院附屬醫院，山西 太原）

0 引言

卵巢儲備功能減退（Diminished Ovarian Reserve,DOR）指的是卵巢內卵母細胞的數量減少和或質量的下降，抗米勒管激素水平降低、竇卵泡數減少、FSH升高，表現為生育能力下降，但不強調年齡、病因和月經改變。[2]有研究顯示本病在女性中的發生率約10%左右[3]。卵巢儲備功能減退、早發性卵巢功能不全、卵巢早衰是卵巢功能逐漸下降的演變過程，從卵巢儲備功能減退發展位卵巢早衰僅需1-6年[4]，嚴重影響女性的生殖健康。西醫的治法較為固定，多采用激素替代療法及輔助生殖技術，但存在價格高、誘發遠期并發癥等不足[5]。中醫采用個體化方案，多系統、多靶點治療，臨床療效顯著。

吾師張文紅，國家中醫藥管理局第三批優秀中醫人才，中華中醫藥學會婦科專業委員會委員，中華中醫藥學會中醫生殖學會委員，山西省中醫學院附屬醫院首屆名中醫、不孕不育科主任，碩士研究生導師，從醫三十余載，長期從事不孕不育的臨床研究，臨床經驗豐富，遣方用藥頗有獨到之處，對卵巢儲備功能減退有獨特見解，余有幸師從于張教授，侍診于旁，獲益良多?，F將張教授論治卵巢儲備功能減退的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫沒有關于卵巢儲備功能減退病名的記載，據患者的臨床表現將其歸為：“月經后期、月經量少、閉經以及不孕癥”等傳統的中醫病癥?，F代醫家對此各有不同的認識，但總體以腎虛立論，兼有血瘀、肝郁、脾虛等。張教授認為DOR以腎虛為根本，血瘀是發病的關鍵，其病機主要是腎精虧虛、瘀血阻滯，兼有肝郁。

1.1 腎精虧虛

《黃帝內經》有云“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮”。指出腎精的充足與否決定了天癸能否按時而至，同時任脈通暢、太沖脈盛，女子方能月事來潮，進而有子，說明了腎精主宰女性生殖機能的發育、旺盛與衰退，腎對女性卵巢生理功能的實現起著決定性作用。隨著年齡的增長，至五七，腎氣始衰，胞宮失于濡養，女子的生殖功能開始下降，這與現代醫學認為的女性35歲后生育功能下降明顯不謀而合[6]?！陡登嘀髋啤分杏性啤敖浰鲋T腎”同樣強調腎精是影響女子月事的關鍵因素。因此張教授認為在DOR的發病機制中以腎虛為本，“腎主生殖”，腎精不足，沖任虛衰，血海不充，不能濡養胞宮，就會導致月經后期、月經量少、甚或閉經、不孕。

1.2 瘀阻胞宮

《陳素庵婦科補解·調經門》有云“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八?！毖鲎鳛橐环N病理產物，同時也一種發病因素?？梢蚋惺芡庑啊⑶橹緝葌?、飲食、勞逸及外傷等出現血瘀?！毒霸廊珪ぱC》曰：“血即精之屬也?！闭f明腎中之精充足，可充實骨髓，骨髓可不短轉化為血，體現了“精血同源”。張教授認為腎虛為本病的基本病機，血瘀是本病的發病關鍵。腎精虧虛，致使化髓生血無源，血虛而至瘀；腎精虧虛，腎氣不足，血行不暢致使血脈瘀阻，沖任阻滯，血不歸經，瘀血阻滯胞宮，月經不行。

1.3 兼有肝郁

《醫宗金鑒》里提出：“婦人從于人，凡事不得專主，憂思、忿、怒、郁氣所傷，故經病因于七情者居多。”說明女性多因情志不調而病。加上女性一生經歷的獨特生理過程“經、孕、產、乳”，陰血屢傷，使其處于“有余于氣，不足于血”的生理特性，使女性易患情志類疾病。肝腎同源，腎主封藏，肝主疏泄，肝氣郁結，藏泄不調，血海蓄溢失調，胞宮失養，影響月經，發為本病。加之現代社會大多女性都面臨著來自社會、工作與家庭的多重壓力，心理負擔較重，極易出現肝郁的癥狀。張教授認為“女子以肝為先天”，大多女性因壓力而出現肝氣不舒，血行不暢，瘀阻胞宮，同時肝腎同源，藏泄不調，胞宮失養，易出現月經異常，加上經常熬夜，血不歸肝，阻滯脈道，形成血瘀，阻滯胞宮發為本病。

2 治則治法及經驗方

2.1 治則治法

根據上述病因病機，張教授認為DOR是慢性虛損病，“腎為先天之本”，久病必及腎。腎與肝為乙癸同源，子母關切。故腎肝與DOR的發病密切相關。同時久病必有虛，虛滯為瘀，胞脈胞絡阻滯，導致卵巢儲備功能減退。卵巢儲備功能減退以虛為主，虛實夾雜。因此DOR的發病以腎虛為根本，血瘀是發病的關鍵，其病機主要是腎精虧虛、瘀血阻滯，兼有肝郁。在治療上主張以滋腎填精、活血化瘀、益氣理氣立法。

2.2 經驗方

張教授在臨床實踐中綜合歸腎丸、大補元煎、益經湯、丹參散四方之精髓創制而成“滋腎益經活血湯”，該方由菟絲子、黨參、杜仲、制淫羊藿、熟地、枸杞子、酒萸肉、當歸、川芎、雞血藤、丹參、柴胡、醋香附、茯苓、炒酸棗仁、炙甘草組成。方中菟絲子，辛、甘、平，歸腎、肝、脾經，功能補腎益精、養肝，平補腎陰陽，是調經、種子、安胎首選藥。黨參味甘，歸脾、肺經，功能補脾肺氣，補血，生津，為調補中氣之要藥。菟絲子、黨參先后天同治共為君藥；枸杞子、熟地、酒萸肉補血養陰，填精益髓，滋養肝腎，與杜仲、制淫羊藿溫腎壯陽，調適陰陽，陰陽雙補共奏滋腎之效，當歸、川芎補血調經、活血行瘀，丹參、雞血藤活血行經、祛瘀生新四藥合用，補血而不留瘀，祛瘀而不傷正，以上諸藥共助君為臣；柴胡疏肝活血，醋香附理氣調經，茯苓健脾助運，棗仁寧心安神共為佐助；炙甘草補脾益氣，調和諸藥為使。諸藥共奏補腎健脾，疏肝活血，滋養天癸，化生經水，振衰起廢之功。

該方從月經周期第5天開始服用，連用21天，經前停藥，在服藥過程中根據患者癥狀，隨癥加減，如兼有潮熱汗出者加女貞子、丹皮、浮小麥；兼有痰阻加膽星、法半夏；兼眠差，心腎不交者加柏子仁、遠志；兼有胸脘痞悶、納呆者，加陳皮、木香、砂仁。臨床應用，每獲良效。

3 典型病例

患者張某，女，31歲，2018年8月6日初診，月經推后伴量少1年余?；颊呒韧陆浺幝桑?4歲月經初潮，4-5d /28-30d，量中等，色紅，血塊（+），痛經（-）。1年前因去外地上班，工作壓力較大，出現月經紊亂，4-5/30-60天，量較前減少，色紅，血塊（++），痛經（+），G0P0。結婚2年，未避孕1年未孕，在山西大醫院就診，診為“卵巢儲備功能減退”，為求中藥調理就診。末次前月經：2018年6月28日，末次月經：2018年8月2日?，F情志抑郁，腰酸，納食、夜寐尚可，便溏。舌暗紅，苔薄，略膩，脈細澀。輔助檢查：2018年4月24日（月經第3天）性激素結果示：卵泡刺激素（FSH）15.92mIU/mL，促 黃 體 生 成 素（LH）6.86mIU/mL，雌 二 醇（E2）140pg/mL。男方精液檢查正常。中醫診斷：月經后期，月經量少(腎虛血瘀肝郁證) 。西醫診斷：卵巢儲備功能減退；原發性不孕。治法：滋腎填精、活血化瘀兼以益氣理氣。具體方藥如下：菟絲子、黨參、杜仲、制淫羊藿、熟地、枸杞子、酒萸肉各15克，當歸、川芎各12克，雞血藤15克，丹參30克，柴胡9克，醋香附6克，茯苓12克，炒酸棗仁9克，炙甘草6克，日1劑，水沖服，早晚空腹溫服。復診時根據患者癥狀靈活加減。用藥21天后停藥7天，連用三個月經周期。

2018年11月20日（月經第3天）復查性激素六項結果示：FSH6.83mIU /mL，LH5.42mIU/mL，E250.3pg/mL，T＜20ng/dl，PRGE0.627ng/mL，PRL17.32ng/mL。患者月經周期現為30-35天，量較前增多，余癥狀均好轉，現欲調理備孕，遂給予行經期活血調經，經后期補腎健脾養血促卵泡，經前期溫陽補腎的周期療法結合西藥促排治療，試孕兩個月經周期后，2019年3月，患者停經50天，月經未潮，尿妊娠實驗陽性，B超示宮內單活胎。

按語：患者因情志不調，肝氣郁結，肝氣不舒，血行不暢，瘀阻胞宮，加之素體腎虛，肝腎同源，藏泄不調，胞宮失養，致使月經量少、推后；瘀血阻滯沖任，不同則痛，故行經時腹痛明顯，痛處不移，血塊較多，舌暗紅，苔薄，略膩，脈細澀為血瘀之征。張教授辨證為腎虛血瘀兼肝郁，給予滋腎益經活血湯加減以滋腎填精、活血化瘀、益氣理氣，治療后，腎精足，肝氣舒，血海盛，沖任調，胞宮得以濡養，月經方能按時來潮，治療運用調周法結合西藥促排，增強排卵的同時提高卵子質量，使精卵正常結合，成功受孕。

4 結語

卵巢儲備功能減退是卵巢內卵母細胞的數量及質量下降的病理過程，臨床癥狀多不典型，常常影響女性的生育能力。張教授認為DOR以虛為主，虛實夾雜。其發病以腎虛為根本，血瘀是發病的關鍵，其病機主要是腎精虧虛、瘀血阻滯，兼有肝郁。治療方面，張教授強調“治未病”，認為DOR是卵巢早衰的前期，盡早、及時的治療，有效阻止卵巢功能的下降，提高患者的生育能力，阻止DOR向卵巢早衰的轉變。因此張教授在辨證論治的基礎上運用自擬方“滋腎益經活血湯”，隨癥加減，治療的同時給予必要的心理疏導，減輕患者的心理壓力，輔助治療。在臨床運用中，每獲良效。