COL4A5基因新突變致X連鎖顯性遺傳Alport 綜合征1例

楊卉，林金秤

（贛南醫學院，江西 贛州）

0 引言

Alport綜合征（Alport syndrome，AS）是一種由于基底膜IV型膠原編碼基因突變引起的遺傳異質性疾病，在遺傳性腎病中發病率僅次于常染色體顯性多 囊腎病。約85%的AS是X連鎖顯性遺傳，由Xq22區域上的COL4A5基因突變所致，其他為常染色隱性或常染色體顯性遺傳（極少數）。迄今為止，已經發現了900多種不同的COL4A5基因突變[1]。本文報道了我院收治的1例AS，通過多基因測序發現患者COL4A5基因第存在1個新的錯義突變c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)，擴展了現存AS 基因突變數據庫。

1 臨床資料

患者，男，18歲，因“體檢時發現蛋白尿、血尿4天”于2019年6月18日就診于贛南醫學院第一附屬醫院腎內科。患者4天前于瑞金市人民醫院體檢時查尿常規：蛋白（++）、隱血（++）；血清白蛋白29.1g/L，無關節疼痛、皮疹、顏面潮紅，無腰痛、解肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛等，當地醫院考慮為原發性腎病綜合征，未行相關處理，為進一步診療遂就診我院。其母曾有鏡下血尿史，其他近三代親屬否認有類似疾病史。入院后體格檢查：T 36.5℃，P 89次/分，R 20次/分；BP 123/78mmHg，神志清楚，全身皮膚未見皮疹，眼瞼無浮腫，心肺腹查體未及陽性體征，雙下肢無水腫。輔助檢查：尿常規：細顆粒管型2～3/LP，紅細胞18.5/HP，蛋白（+++），隱血（++）；24小時尿蛋白定量：8545.34mg/24h；腎功能：尿素氮 6.3mmol/L，肌酐98μmol/L；血清白蛋白33.4g/L；血脂：總膽固醇7.99mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.74mmol/L；尿紅細胞形態：紅細胞數量+-/HP，紅細胞大小形態相對一致，所見畸形紅細胞占10%，正常紅細胞為90%；肝功能、凝血功能、抗核抗體譜、乙肝五項、傳染四項、尿蛋白電泳等結果均正常。泌尿系彩超示：雙腎實質回聲增強，雙腎體積增大(右腎147mm × 47mm，左腎154mm ×63mm)。視力檢查：左眼視力1.0，右眼視力0.9。眼裂隙燈檢查、純音聽閾測定結果未見異常。腎臟活檢病理結果：綜合光鏡、免疫熒光及電鏡檢查，可見14個腎小球，其中2個腎小球球性硬化，1個腎小球節段性硬化，節段性硬化區域周邊足細胞增生，熒光備片可見1腎小球，未見腎小球球性硬化及節段性硬化。其余腎小球系膜細胞和基質輕度增生，無系膜插入及雙軌形成，毛細血管襻基底膜染色不均一，少數腎小球球囊周有纖維化。部分腎小管基底膜不規則增厚，管腔縮小，腎間質可見大量泡沫樣細胞。電鏡下可見基底膜撕裂，高度疑為Alport綜合征腎損傷。送檢患者及其父母外周血 DNA 樣本至“福州市金域醫學研究所”行基因檢測，結果：患者COL4A5基因存在c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)半合子突變，患者母親為c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)雜合突變，而患者父親未檢測到此突變。診斷：Alport綜合征。治療：給予強的松 60mg qd，貝那普利片10mg qd口服，2周后復查尿常規：蛋白（++）、潛血（++）；24小時尿蛋白定量：5245.65mg/24h。囑患者根據醫囑服藥，出院后隨訪半年，現患者強的松減量至35mg qd，尿常規：尿潛血（+），尿蛋白波動于（+～++）。近期復查24小時尿蛋白總量：3225.55mg/24h；腎功能：尿素氮 5.9mmol/L，肌酐98μmol/L。整個病程過程中無解肉眼血尿、聽力下降、視物不清等癥狀。

2 討論

AS是一種以腎小球基底膜損害為特征的遺傳性腎病，發病率約為1/5000～1/10000[2]。該病以血尿伴或不伴有蛋白尿為首發表現，也有少部分以腎病綜合征方式起病，可伴有聽力障礙、眼部異常、彌漫性平滑肌瘤等腎外表現。由于起病隱匿、臨床表現不一、尚無徹底治愈方法等特點，AS多預后不佳。有資料顯示，約90%的男性AS患者在40歲前進入終末期腎衰竭階段[3]，而約30%女性AS患者在60歲前發展為終末期腎病[4]，故AS的早期診斷意義重大。

目前認為AS可能的發病機制是編碼Ⅳ型膠原的α3、α4、α5鏈基因突變使得IV型膠原蛋白網絡結構發生改變，最終導致基底膜結構和功能發生紊亂[5]。其中COL4A5基因（編碼α5鏈）突變可導致X連鎖顯性遺傳型AS，而COL4A3、COL4A4基因（編碼α3、α4鏈）突變可導致較為罕見的常染色體顯性遺傳或隱性型AS[6,7]。盡管腎臟活檢給臨床醫生提供了腎小球基底膜特征性表現和腎實質損傷程度等信息，但在AS發病早期或者由于部分病例臨床癥狀及病理表現不典型，AS的診斷往往存在困難。近年來在綜合基因分析方面的進展使基因檢測成為診斷AS的一線手段，它不僅可以洞察潛在的疾病嚴重程度和預后，同時還可以確定遺傳型[8]。本例中多基因測序結果提示患者COL4A5基因41外顯子存在c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)的半合子變異，即41外顯子上第3622位堿基由鳥嘌呤（G）突變為腺嘌呤（A），該變異為錯義突變，從而導致所編碼蛋白質第1208位氨基酸甘氨酸（Gly）變為精氨酸（Arg）。該位點突變為一個臨床意義未明的半合子變異，通過生物信息學軟件預測其致病可能性大，但其相關致病機制可能需要進一步的體外實驗來探究。Songhee等人的研究發現一例15歲男性患者COL4A5基因存在c.2332G＞C（p.Gly778Arg）新突變，該例患者僅表現為大量蛋白尿，無明顯腎外受累表現，與本例患者情況類似[9]。通過對本例患者父母外周血 DNA 樣本進行全外顯子組測序發現患者母親雜合攜帶，結合該家系中除患者母親外其余親屬均無陽性血尿史，據此可以推斷本例患者的診斷符合X染色體顯性遺傳型AS，而且相關位點的新生突變可能來源于患者母親。另外，該變異在HGMD數據庫未見文獻報道，ESP6500siv2-ALL、dbSNP147和千人基因組（1000g2015aug-ALL）數據庫等均未見收錄，豐富了當前COL4A5突變的基因型和表型譜，對AS的診斷、預后評估和指導治療具有重要意義。

目前尚無徹底治愈AS治療方案，臨床上多采用減少尿蛋白、抗纖維化等對癥治療以延緩腎功能進一步惡化。有研究證實[10]，RAS系統的激活在AS腎臟損傷的病理過程中發揮重要作用，抑制這一途徑可有效改善腎臟預后。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）不僅具有降低尿蛋白的作用，而且可以抑制細胞因子的產生以及延緩腎小管間質纖維化和炎癥進展[11]。該患者使用貝那普利10mg qd半年后隨訪，尿蛋白及尿隱血程度明顯較前減輕，而且腎功能維持在較穩定水平，一定程度上證實了ACEI類藥物在治療AS中具有較好的療效。環孢素A在降低AS患者尿蛋白也有一定的作用，但由于其潛在腎毒性在治療AS中仍存在爭議[12]。近年來，基因治療逐漸成為AS治療領域的熱點，而且已經取得一些有意義的研究進展，使將來基因治療用于臨床成為可能。