中西醫對女性心律失常的認識及心悸治療驗案舉隅

侯曉銘

(山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南）

0 引言

心律失常是心血管系統的常見病，各種心血管疾病及/或多種誘因均可導致心律失常，或是單純的心電活動紊亂而無明顯器質性心臟病[1]。心律失常的發生和流行存在性別差異，例如在房顫發病患者中，房顫導致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍[2]，且老年女性患者發生卒中的風險高于老年男性[3]。本文主要研究僅具有心律失常的癥狀無器質性心臟病變的女性患者。目前，中西醫對女性心律失常的研究都取得了一定進展。

1 中西醫對于女性心律失常的認識

1.1 西醫對女性心律失常的認識

心律失常是心電活動激動和傳導的異常。研究發現，與男性相比，女性的平均靜息心率更快，QT及QTc時間更長且更易受藥物影響，QRS波群時間短，QRS電壓低，竇房結恢復時間快[4]。因此，女性更易發生病態竇房結綜合征、不適當性竇性心動過速、陣發性室上性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速和長QT間期綜合征等心律失常[5]。

心律失常的性別差異還與雌激素有關，有研究表明更年期心律失常的發生與體內雌激素的減少有關[6]。更年期女性較其他年齡段有更高的心律失常發生率，且往往不伴有心臟器質性疾病。在更年期，女性的卵巢功能完成從紊亂到完全衰退的變化過渡，神經內分泌系統和精神心理方面出現相應變化，且互相影響，尤其是雌激素紊亂帶來的一系列表現為心慌、潮熱、盜汗等復雜的癥候、體征改變。雌激素作用于心血管，可阻斷hERG鉀離子通道引發QTc間期延長，通過雌激素受體上調心肌Cx43蛋白的表達水平保護缺血心肌，調控鈣離子通道維持細胞內鈣離子水平的穩定，最終減少心律失常的發生[7]。雌激素也可調節自主神經張力，增加NO的釋放來抑制神經遞質的釋放或者對抗去甲腎上腺素的作用，從而對竇房結的影響出現差異[5]。雌激素在女性容易發生某些心律失常的青春期、妊娠期、月經期也發揮了作用。另外，心鈉素水平升高也與心律失常的發生有一定的關系[8]。

1.2 中醫對女性心律失常的認識

心律失常并無中醫病名，但可歸屬于心悸、怔忡等范疇，古今醫家對其研究較多，各個流派也有不同的認識，但具備共通之處。心悸的病位在心，心的主要生理功能是主血脈與主神明，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”心悸也與脾臟、肝臟、腎臟、肺臟四臟關系密切。心悸的病理變化不外乎虛實兩面，虛證為氣血陰陽虧虛，心失所養，實證為痰、飲、火、瘀阻滯血脈，氣血運行不暢，心神不寧，且虛實可互相夾雜和轉化。

臨床上，女性心律失常患者多從心、肝、脾論治。中醫藏象理論中，肝為將軍之官，主疏泄，主藏血，條暢情志，通調全身氣機，氣血、經絡、情志方面的病證多與其有關，《臨證指南醫案》提出“女子以肝為先天”，因而女性易產生肝郁證、肝血不足證及肝郁化火證。脾為后天之本，《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》曰：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生，一日不食則饑，七日不食則腸胃涸絕而死。”脾統血，主運化，上升精微，為氣血生化之源，《素問·靈蘭秘典》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”氣血、津液、痰飲等方面的病證多與其有關。肝脾兩臟與氣血關系密切，而女子以血為本，以血為用，《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”肝脾兩臟對心的功能也會產生多方面的影響。《明醫雜著·醫論》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝藏血有助于心主血脈功能的發揮，肝的疏泄作用可以促進氣血運行，也是心主血脈的重要保障，肝血不足、肝失疏泄，都可影響心臟的生理動能，而造成心悸。脾臟生化，五臟六腑、四肢百骸皆賴其所養，協助各臟腑組織器官發揮正常生理功能，《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣本弱，飲食自備，則脾胃之氣既傷，而元氣亦未能充，而諸病之由生也。”脾胃削弱，化生氣血精微不足，不能上奉于心，心失所養，或津液不能運化上凌于心，而致心悸。

另外，更年期腎臟病理變化也可引起女性心律失常。《素問·上古天真論篇》謂：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”更年期婦女天癸漸竭，月經減少直至絕經，出現腎陰、腎陽及腎氣虧虛的諸多癥狀。腎為先天之本，腎藏精，主水液。腎氣腎精虧虛時，下焦腎水不能上濟心火，心火獨亢于上，灼傷陰血，陰心失所養，則見心悸、怔忡。

2 中醫治療女性心悸病驗案一則

對于無器質性心臟病變的女性心律失常患者，當癥狀明顯影響其正常的工作和生活時，須進行藥物治療以改善生活質量。西醫的抗心律失常藥物本身有引發新的或加重原有心律失常的風險，也有臟器的毒性作用，且容易產生耐藥性，加上目前可選擇的藥物的品種有限，使得臨床上抗心律失常化學藥物不能有效地防止心律失常復發和病情進展[9]。中醫在長久的臨床應用中，在某些心律失常中具備了一定的優勢，可獨立或輔助西藥改善癥狀。

2.1 案例

段某，女，19歲，2019-07-05初診。主訴：陣發性胸悶、心慌伴頭暈6月。現病史：患者6月前因學業壓力出現胸悶、心慌，伴頭暈，緊張或勞累后加重，平素未服用藥物。現癥見：陣發性胸悶、心慌，頭暈，氣短、乏力，精神倦怠，午后潮熱，納眠可，二便調，舌暗紅，苔白膩，脈細數。既往體健。體格檢查：BP 102/70mmHg，HR 81次/分，心臟聽診未及異常。輔助檢查：心電圖及心臟彩超大致正常，心肌酶正常。中醫診斷：心悸病，氣陰不足證。治法：益氣滋陰，養血安神。處方：人參6g、西洋參6g、砂仁9g、白術12g、麥冬20g、五味子6g、瓜蔞12g、薤白12g、清半夏9g、桂枝9g、當歸15g、川芎15g、珍珠母30g、熟地15g、白芍30g、制何首烏12g。7付，水煎服，日一劑，分早晚溫服。服用 7 劑后復診，偶有心慌氣短，無胸悶、頭暈、乏力，午后潮熱減輕。上方繼服7付后再次復診，各種癥狀基本消失。電話隨訪3月，未復發。

2.2 體會

患者身體偏瘦，少年時常有感冒，6月前患病時，正值高三復習沖刺階段，精神緊張，長期熬夜，素體虛弱加之勞倦太過，傷津耗氣，脾胃功能減弱，生化之源不足，氣血陰液虧損，導致心神失養，發為心悸。舌脈及午后潮熱等兼癥可診斷為氣陰不足證。因此須補氣以生血，滋陰以清熱，并佐以健脾藥益氣醒脾。方中人參大補元氣，西洋參補氣清熱，砂仁、白術健脾益氣，四者共為君藥，與具有補血活血功效的當歸、川芎結合使得氣旺血生。熟地、制何首烏補陰益精，與當歸、白芍、川芎同用可養血補虛，并與麥冬、五味子共奏滋陰清熱之效。珍珠母重鎮安神，瓜蔞、薤白、清半夏寬胸理氣。氣為血之母，氣旺則血旺，方中氣血雙補，并滋陰清熱理氣，諸藥共用，患者癥狀自除。

3 總結

臨床上女性基于本身特質及精神、社會壓力，容易出現心律失常的諸多臨床表現，其中部分患者并無器質性心臟改變。女性心律失常患者多虛證、郁證，對于此類患者多在安神定悸的基礎上，依據具體情況輔以健脾、疏肝、補腎之法。