路波主任醫師辛開苦降酸化法治療代謝綜合征臨床經驗*

王高雷，周春梅，肖 洋，祁海燕，柯 婷，杭 程，黃 倩，路 波

陜西省中醫醫院(西安 710004)

路波主任醫師，陜西省名中醫，長安米氏內科流派第四代傳承人。臨證宗流派“三陰三陽鈐治百病”、“臨癥優選法”的學術思想[1]，在繼承基礎上開拓創新，基于長期臨床經驗，對內分泌及代謝性疾病等疾病診療方面總結出自己的辨證思路，并擬出自己有效的系列方劑。本文將系統介紹路波主任醫師治療代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)的臨床經驗。

1 現代醫學對代謝綜合征的認識及治療困境

MS是一組發病機制尚不明確，臨床上以肥胖、高血糖、血脂異常(高TG和/或低HDL-C)以及高血壓等為主要表現的臨床綜合征[2]。隨著經濟快速發展，人民生活水平持續增高,我國MS的患病率已達21.90%[3]。MS人群患心腦血管疾病、糖尿病、死亡風險成倍增加，嚴重威脅人民的身體健康[4]。目前防治MS的目標主要是預防心血管疾病及2型糖尿病的發生，對既往已患有心血管疾病的患者則要預防急性或重度心血管事件再發。治療主要是在生活方式治療的基礎上，針對各種危險因素的藥物治療[5]。仍乏針對MS始動因素的干預和處理，故療效有限。所以，探尋一種有效的治療手段有著重要臨床意義。

研究表明，因胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)所致的腹型肥胖是MS的始動因素[6]。腹型肥胖主要表現為內臟脂肪含量增多，由于內臟脂肪的代謝特點、解剖特征及脂肪細胞的內分泌功能，一同導致了IR和MS[7]。因此，路波主任醫師認為，解決患者腹內脂肪(內臟脂肪)堆積問題是代謝綜合征治療的核心要點，并首次提出以“辛開苦降酸化法”改善患者腹部脂肪代謝從而達到治療代謝綜合征的目的。

2 路波主任醫師對代謝綜合征病因病機的認識

IR所致的腹型肥胖屬內經“膏人”范疇。《靈樞·衛氣失常》：“膏人縱腹垂腴”，“膏者，多氣，多氣者熱，熱者耐寒”。可見膏人以腹部肥胖為主，其人多熱。現代研究表明，以IR所致的腹型肥胖為特征的代謝綜合征與過食油膩食品、運動減少密切有關[8]。過食肥甘厚味之品，或飲食無節，導致胃腸負擔加重，胃腸功能失常，即食傷陽明胃腸。肥甘過量加之胃腸失司，則內生郁熱，熱耗脾氣，則脾運損傷，升清乏力，飲濁內生；熱耗肺津，輸布失常，痰瘀叢生，即熱耗太陰脾肺。飲濁痰瘀阻礙升清，困滯于脾經絡屬要道而見腹型肥胖。進而病至厥陰，熱痰濁瘀結于厥陰肝、心包(血脈)，若燥熱津傷則致消渴，若熱痰濁瘀引動內風則眩暈，若熱痰濁瘀于肝經滎穴—行間穴則見痛風，若熱痰濁瘀于血脈則見血脂異常，心血管病等。基于此，路波主任醫師提出代謝綜合征“食傷陽明，熱耗太陰，濁瘀厥陰”的疾病傳變規律。強調胃熱脾困、痰濁瘀結在代謝綜合征發病中的主導作用。食傷脾胃是發病起始，因食致郁→濁郁滯脾→郁滯化熱→胃熱脾困→脾病及肝→肝脾失調→中焦失衡→痰熱瘀結→升降失司。痰濁、瘀血貫穿該病始終。從而總結出該病的病因是嗜食肥甘厚味，核心病機是“胃熱脾困、痰濁瘀結”。

3 路波主任醫師創立代謝綜合征治療大法及方藥

基于對代謝綜合征核心病機的認識，立“辛開脾困、苦降胃熱、酸化陰精”之法。辛開苦降法作為中醫治療大法雛形形成于《內經》，歷經千年至清代得以成熟。《素問·至真要大論》記載，所謂“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”《傷寒論》中首創寒熱藥物并用之辛開苦降大法，用于治療寒熱錯雜所致之痞證，開創了辛開苦降配伍之先河，創立了以半夏瀉心湯及瀉心湯類方為代表的方劑。

《傷寒論》還創立了酸甘化陰的芍藥甘草湯，是目前公認的酸甘化陰的代表方劑。唐·孫思邈在《備急千金要方》中使用酸棗丸治口舌干燥[9]，宋·成無己在《注解傷寒論》中指出：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補陰血”[10]。清代的溫病學派將酸甘化陰法應用的比較廣泛，正如清·吳鞠通在《溫病條辨》中所言：復胃陰者莫若甘寒，復酸味者，酸甘化陰也[11]。從藥物性味功用方面分析，酸者主沉主降，能收能澀，用于氣血津液散失之證。酸味五行屬木，入于肝膽，除能生胃之津液外，亦可充養肝膽之津液，疏泄得司。

路波主任醫師融合歷代“辛開”、“苦降”、“酸化”理論，在五行生克制化理論及長安米氏內科流派“三陰三陽鈐治百病”、“臨癥優選法”的學術思想指導下，在臨床實踐過程中長期觀察、總結出辛開苦降酸化法治療代謝綜合征。他采用辛開苦降酸化法治療因甘壅咸滯、胃熱脾困而導致的代謝綜合征，經過臨床10余年的反復驗證和優化，總結出了成熟、有效的方劑-運脾化濁顆粒，臨床取得良好療效。

“運脾化濁顆粒”由半夏瀉心湯化裁而來。方中以半夏、干姜辛開郁滯化痰，黃連、黃芩、郁金苦降中焦郁熱，黨參、薏苡仁、薤白溫運脾氣，并佐制黃連等藥之苦寒，以護脾胃；山楂消肉食油膩之積，輔助辛甘諸藥消食化痰，郁金、丹參、川芎、三七、白芍、決明子活血化痰、行氣斂陰、以安未病之所，甘草為使藥調和諸藥。方中黃芩、黃連與干姜的配伍有升有降，有辛有苦，體現辛開苦降之法；山楂味酸、白芍、甘草酸甘化陰以和營；全方蘊含辛開、苦降、酸化之法，以達到清瀉胃熱、開郁運脾、化痰活血之功。

此方最早文獻報道[12]見于路波主任醫師于2007年7月至2008年7月，采用運脾化濁顆粒治療NAFLD55例，設西藥對照組，證明其有明顯改善NAFLD患者臨床指標的作用。后又于2008年1月至2009年1月對該沖劑進行了治療MS的臨床觀察[13]，驗證了其治療代謝綜合征的療效和安全性，證明其有明顯改善代謝綜合征的作用。近十年來，在臨床實踐中進一步優化組方及劑量，先后經臨床試驗及動物試驗驗證了其在減重、改善血脂代謝、改善胰島素抵抗等方面的效果及安全性[14-15]。

4 典型病案

石某，男，35歲，初診于2019年4月9日以“體重增加7年，脘腹脹滿1年”為主訴就診。患者7年前退伍后開始嗜食肥甘厚味而逐漸出現體重增加，未予以重視，亦未堅持鍛煉，7年來體重增加約35 kg。1年前出現脘腹脹滿，進食后明顯，未系統診治，脘腹脹滿呈進行性加重，至我科路波主任醫師處就診。刻下癥：脘腹脹滿，大腹便便，多食易饑，口干多飲，倦怠喜臥，大便粘滯，小便偏黃。舌脈：舌邊暗紅，舌體胖大，舌底絡脈迂曲，苔黃膩，脈滑數。查體：BP 130/90 mmHg，體重118 kg，身高178 cm，BMI 37.24 kg/m2，腰圍124cm，臀圍117 cm，腰臀比 1.06，余查體未見陽性體征。入院查尿液分析：蛋白質(+)、葡萄糖(+)；肝功：ALT 224 U/L、AST 104 U/L、AST/ALT 0.5、GGT 103 U/L、CHE 13826 U/L；FPG：9.73 mmol/L；血脂系列：CHO 6.23 mmol/L、TG 3.70 mmol/L、LDL-C 3.85 mmol/L；口服糖耐量試驗：FPG 9.4mmol/L、FINS 32uU/L。上腹部CT：①肝臟CT值/脾臟CT值=17.5/40.9=0.428；②以臍平面為中心，上下各7 mm范圍內測量脂肪量：①總脂肪量/整體范圍=0.667，②皮下脂肪量/整體范圍=0.299，③腹腔內脂肪量/整體范圍=0.368。診斷：中醫診斷：肥胖病(胃熱脾困、痰濁瘀結證)；西醫診斷：①代謝綜合征(腹型肥胖、2型糖尿病、高脂血癥)；②重度脂肪肝(肝功能受損)。醫囑：①嚴格控制飲食，加強鍛煉；②中藥湯劑：方用運脾化濁顆粒7劑，具體用藥：黃連7 g,黃芩、郁金、黨參、薤白、白芍、山楂、決明子、薏苡仁、川芎各6 g、干姜、三七、甘草各3 g (廣州一方提供的免煎顆粒)，每日1劑開水沖化，分兩次服。

二診(2019年4月16日)：患者自覺脘腹脹滿及口干稍有減輕，伴右脅肋部隱痛，其余癥狀及舌脈如前。查體：體重115.4 kg，余體征同前。測指尖空腹血糖8.1 mmol/L。在上方基礎上加柴胡12 g以疏肝理氣繼服14劑。

三診(2019年4月30日)：患者自覺脘腹脹滿、口干較前明顯減輕，右協部無疼痛，飲食自行控制、饑餓感較前明顯減輕，精力充沛，大便正常，小便色黃。舌邊尖紅，舌胖大，苔薄黃，脈滑數。查體：BP 120/85 mmHg，體重112.6 kg，BMI 35.54 kg/m2，腰圍120 cm，臀圍115 cm，腰臀比 1.04。測指尖空腹血糖7.7 mmol/L。治療有效，囑繼續嚴格生活方式干預，中藥湯劑守方繼續服用。

其后該患者每2～4周堅持規律復診，期間曾因受涼后致風寒感冒服用疏風散寒中藥5劑外堅持規律服用上方，方藥在復診期間根據癥狀、舌脈變化酌情加減變化。

2019年10月22日復診：患者無脘腹脹滿及口干，精力充沛，夜休可，二便調。舌邊淡紅，苔薄黃，脈滑。查體：BP 120/80 mmHg，體重94.8 kg，BMI 29.92 kg/m2，腰圍93 cm，臀圍107 cm，腰臀比 0.86。復查肝功(-)；腎功(-)；血糖：6.3mmol/L；血脂系列：TG 1.97 mmol/L、LDL-C 3.41 mmol/L。上腹部CT：①肝臟CT值/脾臟CT值=50.5/39.2=1.29；②以臍平面為中心，上下各7 mm范圍內測量脂肪量：①總脂肪量/整體范圍=0.66，②皮下脂肪量/整體范圍=0.58；③腹腔內脂肪量/整體范圍=0.27。

按：該患者嗜食肥甘厚味，“飲食自倍，脾胃乃傷”，脾胃受損，濕濁郁脾，郁滯化熱，致胃熱脾困，故見脘腹脹滿、大腹便便、多食易饑、口干多飲、小便偏黃、舌苔黃膩等癥。肝脾失調，氣機失衡，致痰濁瘀結，加之胃熱脾困在先，故見倦怠喜臥、大便粘滯、舌暗紅、舌體胖大、舌底絡脈迂曲、苔黃膩、脈滑數等癥。故治療用運脾化濁顆粒以辛開脾困、苦降胃熱、酸化陰精，使氣機調暢，脾運胃清，痰濁得化，瘀血自開。患者經過治療，不僅臨床癥狀及體征得到有效改善，肝功、血糖、血脂、肝脾CT比值、內臟脂肪含量等客觀檢驗、檢查指標同樣得到良好的改善，使MS得各組分風險大大降低。

5 小 結

路波主任醫師經過多年的臨床實踐，宗長安米氏內科流派黃竹齋先生“三陰三陽鈐治百病”及米伯讓先生“臨癥優選法”的學術思想，總結出代謝綜合征“食傷陽明，熱耗太陰，濁瘀厥陰”的疾病傳變規律，提出“辛開、苦降、酸化”治療代謝綜合征的大法，并優選出黃連、黃芩、干姜、白芍、山楂等藥物組成的運脾化濁方劑達到清瀉胃熱、開郁運脾、化痰活血之功效。路波主任醫師從代謝綜合征的病因病機、治則治法、用藥調護方面總結出一套完整的診治思路，為代謝綜合征的論治提供一條有效的思路。