楊德錢從“熱毒”論治頸動脈粥樣斑塊經驗

焦銀麗，吳萍萍，劉 斌，楊德錢

（1.湖南中醫藥大學2013級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

動脈粥樣斑塊（Atherosclerosis，AS）是動態變化的脈管炎癥反應，發病機理為脈管內皮的損傷，脂質浸潤，炎性細胞的趨動和血小板的聚集等［1］。AS是累及全身血液循環大、中動脈的血管性疾病，涉及全身血管危及重要臟器。每年因心腦血管疾病死亡的相關人數有1750萬（占全球病死率的31%）［2］。頸動脈粥樣斑塊（Carotid Atherosclerosis CAS）是全身血管病變的反應窗口［3］。頸動脈易損斑塊的治療主要涉及血小板聚集、脂質、斑塊及生活方式等［4］。

楊德錢是全國第6批老中醫藥專家學術經驗繼承及全國首屆基層名中醫傳承的指導老師，對頸動脈粥樣斑塊治療有自己的見解，現將其經驗介紹如下。

1 熱毒定義

熱毒即含有火熱屬性的毒，因為熱常醞毒，毒常郁熱，因而“熱毒”為“毒”多見的行式。 “毒”的定義各不相同。《辭源》解釋“毒”為“苦惡有害之物，傷害；痛，恨，猛烈，強烈”，《辭海》云：“物能害人者皆曰毒。”《現代漢語大詞典》認為“對生物體有害的物質；含有有害物質的，殘酷猛烈的；用毒品毒藥使人或物死亡”［5］。毒有內外毒兩種，外毒來自于大自然的病邪，內毒常因于邪氣郁結變化而成。

2 熱毒致病特點

毒邪致病，以損其形體，壞其臟器，損其功用為主要特性［6］。熱毒屬陽邪，其性灼熱。其火熱屬性損陰敗血、灼損經脈。另外，熱毒致病也含“毒”的特性，毒亦火的變化，火亦毒的漸生，此乃毒依靠于火而生、而成、而肆虐害。致病多發病急劇，病勢兇猛，癥狀酷烈，傳變快速，病情危重，易成險癥危候［7］。熱毒致病范圍廣，致病內及臟腑，外及絡脈、肌腠，“其候多端，難以言狀”。

3 病因病機

頸動脈粥樣斑塊多為長時間情志內損、飲食失節、勞逸過度與老年體衰或治療不當所致，從致病因素、機制、病癥到治療均與毒有緊密關系［8］。《靈樞·營衛生全》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之氣不失其常；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……”年過半百，腎氣虧虛，精氣衰，腎中元陰不足，相火旺。過食肥甘厚膩，脾失健運，胃失和降，水濕運化失常，變濕生痰，郁久生熱，或過食辛辣，化燥生火。臟腑功能紊亂，水濕內停化濕，氣機郁滯致瘀，痰瘀日久化火成毒。

4 治療思路

CAS的形成是一個復雜、變化的過程。不同階段病理變化不同， 熱毒所表現的病理程度也有所不同，應針對不同病理階段辨證施治。早期時段，尤以血脂紊亂為首要表現的患者，辨證為“痰中夾毒”，治療以祛痰為主、輔以清熱解毒。CAS形成，血管狹窄、血液流動改變失常時，辨證以血瘀為主，治療當著重活血化瘀、輔以化痰清熱解毒。CAS后期不穩定易脫落時，炎癥細胞增生，為痰瘀熱毒為主，治應活血祛瘀、化痰解毒。

5 病案舉隅

孫某，女，68歲，2019年11月16日初診。3年前無明顯誘因出現頭昏脹、晨起加重，頭痛、前額及左側痛甚，曾就診當地醫院，查血脂提示甘油三酯高，低密度脂蛋白膽固醇4.59mmol/L，行頭顱MRI提示未見明顯異常，頸部血管彩超提示頸動脈粥樣斑塊形成（左側軟斑）。后口服匹伐他汀鈣片（2mg、qn）、阿司匹林腸溶片（0.1g、qd）等治療，但3年來頭暈痛反復發作，多處就診癥狀緩解不明顯。3天前無明顯原因癥狀復發加重。癥見頭昏沉，刺痛、以前額及兩側痛甚，晨起較甚，脘腹脹滿，納寐差，口苦，大便稀，舌質暗紅、舌下脈絡紫暗迂曲、苔黃厚膩，脈弦滑。復查頸動脈彩超提示右側軟斑、左側硬斑，甘油三酯、低密度脂蛋白輕度升高。診為眩暈，痰瘀熱毒互結證。治以活血祛瘀，化痰解毒。自擬解毒通絡湯。藥用瓜蔞15g，枳實12g，法半夏8g，桃仁15g，紅花12g，赤芍12g，生地黃20g，川芎12g，當歸15g，丹參30g，黃芩12g，三七20g，茯苓20g，金銀花12g。14劑，日1劑，水煎400mL，早晚飯后30min服。二診，癥狀緩解，舌暗紅苔薄黃，脈弦滑。原方繼服14劑。3個月后電話回訪，癥狀明顯好轉，頭昏痛未再發作。

按：患者頭昏痛日久，檢查提示頸動脈斑塊，血脂異常，服西藥治療血脂控制可，但頭昏痛癥狀反復發作。曾中藥治療，多用補脾、化濕、祛瘀之品。當CAS后期不穩定易脫落時，痰瘀熱毒為重。故治當活血祛瘀、化痰解毒，用清熱通絡湯。

6 小 結

CAS具有廣泛性、難治性、易損傷相應臟腑的特性，常以擴血管、抗血小板凝集、調脂穩定斑塊等藥物治療和介入治療為主，但都存在一定的不良反應（損傷肝臟、橫紋肌溶解［9］），同時復發率較高。中藥具有保護血管內皮細胞、調脂、抗凝、消斑、穩定斑塊抗炎等作用，故受到廣泛關注［10］。然中醫在辨證論治基礎上結合現在醫學研究，尋求病因，對因治療，有較好療效。