基于《外科正宗·脫疽》探討不同分期糖尿病足外治法的辨證用藥特點＊

杜玉青，劉亞莉，李友山，劉鳳桐，黃天一，龐 鶴

（北京中醫藥大學 東直門醫院周圍血管科，北京100700）

1 前言

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是因糖尿病周圍血管病變、神經病變以及足部感染引起的足部及下肢疼痛、潰瘍和(或)深組織的破壞。2015 年的國際糖尿病聯盟（International diabetes federation，IDF）報告顯示，截至當前，全球約有4.14 億人罹患糖尿病，我國是糖尿病患者人數最多的國家[1]。單中心研究[2]顯示，60歲以下的糖尿病患者下肢動脈病變率為35.4%，糖尿病足并發率約25%。糖尿病足在中醫學屬“脫疽”范疇，又名為脫癰、脫骨疽、敦癰、甲疽等。我國醫學對脫疽的論治淵源流長，《靈樞·癰疽》中最早記載此病，“發于足趾，名脫癰。其狀赤黑, 死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”，指出該病發病迅猛、病勢兇險的特點。南齊龔慶宣在《劉涓子鬼遺方》中更名為“脫疽”并沿用至今，對其發病部位、癥候表現、臨床轉歸進行了詳細的闡述：“發于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑，不死，治之不衰，急斬去之，治不去，必死矣”。后世醫家對本病也進行了不同學派的論治。《外科正宗》集明以前外科成就之大成，對脫疽的外治法創新甚多[3]，但臨床中有關《外科正宗》對不同時機糖尿病足的中醫外治報道較少，缺乏結合現代醫學的中醫外治方法的系統闡述。本課題組認真研讀了《外科正宗·脫疽》的相關內容，結合臨床經驗，探討分析在不同情況下中西醫結合外治糖尿病足的方法。

現代醫家認為，糖尿病性潰瘍創面的愈合是一個序貫、連續、綜合的復雜過程[4]。中醫外治法直接作用于患處，增加用藥時間，發揮外用制劑濃度的優勢，藥達病所、療效確切。闕氏指出，傳統外治法能有效保持創面濕潤，改善局部血液循環，促進肉芽組織生長[5]。張氏采用數據挖掘的方式，總結了糖尿病足外治主要以活血祛瘀、清熱消腫、祛風除濕類等藥物多見[6]。中醫外治聯合應用，例如，浸漬法、墊棉法、熏洗法、外敷法、箍圍法等多種應用，促進創周微循環、降低風險感染、縮短治療周，進而控制糖尿病足病情的發展[7]。

2 糖尿病足

《外科正宗》指出：糖尿病足壞疽發病機理是“外腐而內壞也”，不外乎內外因所致。內因或平素厚味膏粱，熏蒸臟腑所致；或丹石補藥，消爍腎水；或房勞過度，氣竭精傷；或兼房術澀精霸道藥，終成燥熱火癥，日久毒邪深入骨髓，終成疽毒陰瘡而發病。案例中亦有情志失調、藥邪等引起脫疽者。外因或“冬月嚴寒，主使赤腳，履地不敢移”，或“又因修甲損傷良肉，靴鞋窄小，俱易生之”，或“用腳布任意纏緊，以線密縫其腳，脹痛不堪”，久居寒濕、靴鞋擠傷、外傷等皆可引起發病。

根據《外科正宗》所描述的脫疽病情演變，本文將糖尿病足進行辨證分期，主要分為初期（未成瘡期和已成瘡期）、潰爛期、恢復期，以下進行詳細論述。

2.1 初期“托毒外出”，陰證轉陽

在發病初期指出“初起水窠黃泡者，即灸之”。陳氏將艾灸譽為“瘡科首節第一法”“艾火拔引郁毒，透通瘡竅，使內毒有路而外發”，貴在早灸為佳。艾葉性溫，可振奮陽氣，味辛溫，通行十二經脈，逐冷除濕，調理氣血，殺菌作用明顯。闕氏臨床案例效驗[8]艾灸產生的熱力和藥理作用，可保持瘡面基地干燥，降低滲液產生，有效避免細菌感染。另外，艾灸燃燒時還有光輻射效應，增加機體產生足夠腺苷三磷酸（Adenosine triphosphate，ATP），通過神經-體液系統，滿足細胞的代謝需求，加速潰瘍創面生長，為免疫細胞提供必需能量，同時為缺乏能量的病態細胞提供活化的可能[9]。

后論述“初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮腫，發扎仍灸”，此時糖尿病足壞疽屬陰證，當用大辛大熱藥物引邪外出，發為肌表。另外，陳氏創制神燈火照法，用于瘡癰欲消不消、欲膿不膿的病變階段，此階段使脫疽陰證轉陽，發為陽疽，生泡作膿，得膿毒泄。陳氏用蟾酥餅箍圍，記載蟾酥餅“有回生之功，乃惡癥中至寶丹也”，對一切癰疽瘡瘍“不起發者即發，不痛者即痛，痛甚者即止……未成者即消，已成者即潰”，臨床中常應用如意金黃膏外敷，有異曲同工之效，認為“凡外科一切諸般頑惡腫毒，隨手用之，無不應效，誠為瘡家良便方”，內兼服用補托藥物，托毒外出。

2.2 潰爛期“在肉則割，在指則切”控制感染

“毒勢已成，皰形稍陷，但紫色未攻腳面者”為病勢蔓延，陳氏主張“乘其未及延散時，用頭發十余根，纏患指本節盡處繞扎十余轉，漸漸緊之”，其目的是“毋得毒氣攻延良肉”，隨后用蟾酥餅，加以艾灸，以肉枯瘡死為度，待本指（趾）盡黑，則用截趾(肢)術將干黑壞死處取下，若血流不止，則用金刀如圣散止血，周圍皮膚腫脹處以妙貼散敷之。陳氏繼承了孫思邀手術治療脫疽“在肉則割,在指則切,即此病也”的思想，并創立了肢體關節分斷分離手術。

在現代臨床的清創法中為清創法。清創法是指逐次清除壞疽組織、胼胝體及老化肉芽組織。Xu等[10]證實糖尿病足潰瘍的清創頻率與愈合概率呈正相關，連續外科清創的潰瘍面積比不做清創的潰瘍面積同期面積小34%。有研究[11]表明，糖尿病壞疽的清創標志是壞死組織與正常組織之間出現界限，尤其有明顯的紅溝界限。傳統醫學認為，正氣來復，正能據邪，此時糖尿病足瘡面形成護場，可抗爭壞疽邪氣入侵正常組織，即“正氣存內，邪不可干”。根據糖尿病足創面感染與否，分為干性壞疽、濕性壞疽或混合性壞疽[12]。控制創面感染，防止局部蔓延是治療濕性壞疽的重要原則。發于足趾者可用手術線在正常組織與壞死組織分界線上方結扎，正是對《外科正宗》所述“頭發十余根，纏患指”的繼承和發展，截趾法促使其迅速變成干性壞疽，將炎癥控制后可采用濕潤療法；干性壞疽當應積極改善患肢血運，可內服益氣活血化瘀藥物，輸注改善微循環的藥物，增加下肢血運[13]。

清創的理想切口是要選擇膿腔最低點、張力最高點，創面外形要求外大里小,否則易發生厭氧菌感染，還會漏除壞死筋膜、肌腱等[14-15]。若肌腱附有膿性分泌物或肌腱松弛壞死，可先行腱鞘剖開減壓、通暢引流，嚴重者在肌腱骨的附著處切除，將壞死肌腱抽出。若創面深達骨組織，應切除骨膜硬質骨直至出血，后應用咬骨鉗及骨銼修整骨殘端使其盡量圓滑，且低于周圍瘡面，以利于愈合。清除膿性分泌物后，注意對角化邊緣和潰瘍基底清創，直到出血為止。術后注意探查有無竇道存在，若存在，則切開引流。

糖尿病患者由于糖代謝異常往往會引起脂肪代謝長期處于紊亂狀態，糖蛋白因子增加，血液黏滯不暢，在高凝狀態下血小板大量聚集于損傷的內皮下層，血液不能以正常速度循環，進而引起下肢動脈硬化斑塊多發，基底膜增厚，血管腔狹窄，微循環障礙，營養物質不易吸收，代謝產物不能清除，一旦破潰，十分容易發生局部壞疽。若經下肢CT 血管造影（CT angiography，CTA）篩查確診下肢動脈硬化斑塊較多，下肢血管狹窄程度嚴重，在糖尿病足基本控制感染后，則應考慮行下肢介入。最常見技術有：經皮腔內血管成形術(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、血管內膜旋切術、射頻消融術、溶栓術、血管支架置入術、藥物灌注術等[16]。通過下肢血管再通，恢復血流正常灌注水平或滿足下肢血流循環需求，保證糖尿病足創面生長的血供[17-18]。在臨床中，因其介入手術創傷小、危險系數低、安全性高、可重復操作、并發癥少等顯著優點，廣泛應用于臨床[19]。

2.3 恢復期“去腐生肌”瘡口收斂

陳實功指出，截趾后次日,“倘有黑氣未盡,單用蟾酥錠研末摻之,膏蓋,黑氣自退。患上生膿,照常法用玉紅膏等藥生肉護骨完口,此為吉兆”。即在實施清創術后當抗感染治療，避免再次分泌膿性分泌物。瘡瘍后期，以去腐生肌為治療原則，祛腐的基礎上生肌，生肌玉紅膏可使“腐肉易脫，新肉即生，瘡口自斂”，是“外科收斂藥中之神藥”。另外，本院自制的紅紗條也常用于去腐生肌期，能夠腐蝕壞死組織，促進新鮮肉芽組織生長。

恢復期常常采用濕性療法促進瘡面愈合。根據創面床理論，在相對密閉、濕潤的微環境中,加速分解、脫落壞死組織,調節氧張力，間生態組織得以恢復,并加速擴張毛細血管,改善血運,啟動再上皮化進程[20]。若創面較小，治療方法多采用外用重組堿性生長因子濕敷，保護嬌嫩的肉芽組織。臨床實驗發現，外用重組堿性生長因子可增強創面毛細血管再生，進表皮細胞分泌和移行，還可修復合成創面細胞脫氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，DNA)、核糖核酸（Ribonucleic Acid,RNA），在臨床中有明顯的促愈療效[21-22]。若創面較深或有竇道，骨肉不相連者，則應用封閉式負壓引流療法(Vacuum-assisted closure therapy,VAC)。VAC是指將聚氨酯海綿填充于創面上，用生物半透性薄膜封閉創面,引流管兩端分別鏈接VAC 瓶和聚氨酯海綿，從而形成一個密閉的引流系統，其機制可能是牽拉創口兩邊對合，穩定創面周圍環境，減輕水腫,去除壞死組織及滲液，降低細菌生物群，重構創面微型。另外，創周壓力增大可豐富血運，改變創面生化和系統反應，為上皮組織生長準備條件[23]。VAC 在糖尿病足中常應用于每次清創之后，時長一周左右，創面愈合效果較為理想。但仍有一小部分患者因VAC 過強的壓力吸引造成疼痛,一般前期較為明顯，后期有所減輕。

若創面較大，待肉芽組織填滿創面，肉芽紅潤呈顆粒狀、質地堅實、分泌物呈血漿樣時，植皮存活率高，針對創面肉芽生長狀態，分區、分層植皮。常選用異體脫細胞真皮（Acellular allogeneicdermal matrix，ADM），ADM 保留了細胞外基質（Extracellular matrix，ECM）的三維結構及其有效成分，包括透明質酸（Hyaluronic acid，HA）、蛋白聚糖（Proteoglycan，PG）、纖連蛋白（Fibronectin，FN）和其他相關因子，如成纖維細胞生長因子(Fibroblast growth factor，FGF)、轉化生長因子（Transforming growth factor，TGF）等[24]。這些成分促進纖維蛋白（Fibrin，Fb）的遷移和新生血管形成，為創面修復提供理想的微環境[25]。此外，ADM 提供了一個有效的結構以供細胞黏附、增殖和分化[26]。因此，ADM 可以促進肉芽組織形成，為進一步移植皮片提供良好的創面床。

3 小結

近年來，隨著糖尿病的發病率日益升高，其并發癥糖尿病足發生率也在逐漸升高，且發病年齡呈年輕化趨勢[27]。Walsh 等[28]通過大樣本調查表明糖尿病足患者發生潰瘍后的一年內病死率約5%，5 年內病死率為42.2%，具有高發病率、高致殘率、高費用等特點[29]。而我國醫學在脫疽治療中具有中醫特色優勢，尤其是中醫外治法在各類醫學古籍中，均有記載。

陳實功在《外科正宗》中記載：“內之癥或不及其外,外之癥則必根于其內也。”徐大椿亦在《徐靈胎醫書》說：“外科之法，最重外治”點明中醫外治法的重要地位。而吳尚先所著的《理瀹駢文》指出：“外治之理，即內治之理，外治之法即內治之法，所異者法耳。”明確了中藥內治的辨證方藥與外治法的基礎理論基本相同。《外科正宗》在《四庫全書總目提要》被譽為“列證最詳，論治最精”的中醫外科書籍，徐大椿評論：“凡有學外科者，問余當讀何書？則令其先閱此書。”書中治療脫疽除了常用的灸法、針刺法、神燈照法，還創立了關節分離術，是中醫外科對手術術式的一大貢獻，對臨床中治療糖尿病足具有借鑒意義。現代醫家在陳實功的外治理論基礎上，將中草藥以不同劑型應用于糖尿病足創面中[30]。大樣本研究[31]表明，多中心、多手段、以中醫外治為主的中西醫綜合治療能明顯縮短糖尿病足潰瘍的愈合周期，并且危險系數不明顯。

臨床中已達成共識：糖尿病足雖以局部組織感染、潰瘍、壞死為主，但基礎治療也至關重要，在應用敏感抗生素、穩定血糖、改善循環等內科治療情況良好的基礎上，清除壞疽組織、控制創面感染、通暢引流是局部治療的關鍵，這也符合中醫“給邪以出路”的理論。雖然要求及時切開引流，但清瘡不宜過早，也不宜強求一次除盡，即“祛腐勿盡”“保養惡瘡”，當根據具體情況或“鯨吞”或分次“蠶食”來促進肉芽組織新生。

外用藥是中醫外科的特色，根據糖尿病足的不同發展階段，把握恰當的時機進行分期論治。在糖尿病足初期，以熱毒熾盛為主，早期或有陰邪內陷，腠理密閉而不發，外用辛熱之品“療疽以開腠理，散寒凝為主”，如細辛、肉桂等，熱毒者表現為周圍皮膚紅腫，皮溫灼熱，漸有皮下積液,應指感增強，以清熱解毒治療為主，如黃連、虎杖、金銀花等；成瘡期至潰爛期發展十分迅速，主要分為濕熱壅盛和氣陰兩虛兩種證型。濕熱壅盛證主要表現為膿腐較多，異味明顯，舌脈有夾濕之象，治療上用清熱解毒去腐之法，同時配伍祛濕藥；如果創面久潰不愈，繼發為氣陰兩虛證，此時創面基底蒼白，滲血滲液相對較少，下肢及足部冷涼顯著，益氣養陰治其本，活血化瘀治其標，相輔相成。恢復期表現為生肌無力，但仍有少量膿性分泌物，治療以生肌收口為主，去腐為輔，最后達到“腐祛肌生”“肌平皮長”的目的。李萍課題組[32]指出，外治之藥作用于潰瘍創面，減少晚期糖基化終末化產物（ACEs），抑制創周的高糖反應，刺激分泌血管內皮生長因子及轉化生長因子，重啟創面成血管細胞的動員能力，發揮“補氣活血生肌”的作用，縮短改善創面的修復時間。

《外科正宗》對糖尿病足癥狀進行辨證分期，然在脫疽治驗中又不拘泥分期治療，外治方法靈活，這說明糖尿病足瘡瘍處于動態變化之中，時機把握顯得尤為重要。因此外治不同的糖尿病足壞疽創面，當審證求因，辨證施治，可以多種外用法在同一創面時期應用，對糖尿病足的愈合轉歸具有十分重要的意義。