無痛技術在支氣管鏡診治中的研究進展

柏璐，鄭銘陟，毛鑫城，周啟軍 ，張國光

(1.中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院 株洲市中心醫院麻醉科，湖南 株洲 412000； 2.昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉科，昆明 650101)

隨著舒適化醫療理念的提出和無痛醫院的發展，人們也希望能夠在舒適、無痛的條件下行支氣管鏡診治。“無痛支氣管鏡”是指在支氣管鏡的診療中通過復合局部麻醉藥、靜脈鎮靜鎮痛藥和(或)吸入麻醉藥等，使患者陷入短暫沉睡狀態，進行相關診治，操作完畢后能在短時間內迅速蘇醒，對整個操作過程無記憶，無痛苦的感覺，且對下一次診療無排斥心理[1]。目前支氣管鏡檢查可進行目視檢查(尋找病變和受壓區域等)和診斷程序(灌洗、活檢及支氣管內冷凍等)[2-3]。但由于患者自身因素對操作和麻醉的挑戰不斷加大，對于一些肺科患者，麻醉醫師常需面對嚴重的肺部疾病與其他多系統合并癥(如肥胖癥、糖尿病、冠心病)相結合的問題；此外，術中麻醉醫師和操作醫師有時因共用氣道問題而產生相悖的臨床目標(操作醫師需要術野制動以便手術操作，而麻醉師則需要維持肺的呼吸運動以保證通氣和氧合)[4-8]，因此，需要麻醉醫師根據患者的基本情況、操作時間和手術的安全性提供滿意的麻醉方法，才能保證支氣管鏡診治的順利進行。目前支氣管鏡檢查或治療可在表面麻醉、中深度鎮靜和全身麻醉下進行，并且根據具體情況選擇不同的氣道管理。現就無痛技術在支氣管鏡診治中的研究進展予以綜述。

1 麻醉方法的進展

1.1表面麻醉 聲門下表面麻醉是近年來較為推廣的表面麻醉。利多卡因是表面麻醉最常用的藥劑，2%利多卡因進行聲門下表面麻醉時，生效時間約為1 min，3～5 min逐漸達高峰，其最大劑量為8.2 mg/kg[9]。但咽喉、氣管及支氣管表面黏膜感覺神經纖維十分豐富，單純表面麻醉無法有效減輕嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應，進而不能消除患者的恐懼、焦慮，多數患者不愿意接受第二次檢查。因此，充分、完善的聲門下表面麻醉是難以用任何鎮靜、鎮痛藥物代替的，聲門下表面麻醉不僅能避免普通表面麻醉(從舌根至聲門下口咽部大范圍麻醉)所帶來的主觀不適感，而且能減少因聲帶被麻痹后對嗆咳不敏感而造成檢查中出現誤吸的可能。目前已有文獻報道，與靜脈麻醉相比，聲門下表面麻醉聯合靜脈全身麻醉用于無痛支氣管鏡檢查具有降低患者的氣道反應、減少檢查中丙泊酚等麻醉藥的用量、維持患者檢查中呼吸、循環的穩定以及檢查后蘇醒迅速等優點[10-11]。

1.2中深度鎮靜 在表面麻醉基礎上的中深度鎮靜常適用于不能耐受單純表面麻醉或美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級行常規支氣管鏡診療的患者。美國胸科醫師學會、英國胸科醫師學會和德國肺/呼吸醫學學會建議，在無禁忌證的情況下，所有接受支氣管鏡檢查的患者均應使用鎮靜/鎮痛藥物(如丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼)[5,12]。綜合安全性、有效性等因素，目前臨床上用于支氣管鏡檢查的中深度鎮靜常用靜脈麻醉藥物包括以下幾種。①苯二氮類藥物：咪達唑侖(0.01～0.1 mg/kg)因起效快、達峰時間和消除半衰期短等特點已成為臨床首選的鎮靜藥物，新型苯二氮類鎮靜藥瑞馬唑侖具有起效失效迅速、鎮靜恢復時間短、藥物間相互作用的潛在性較低等特點，與咪達唑侖相比，瑞馬唑侖起效時間更短，神經精神恢復更快[5,13]。②阿片類藥物：常用的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、納布啡等，瑞芬太尼是目前支氣管鏡檢查中常用的鎮痛藥物[14]。納布啡和阿芬太尼是近年提出的新型阿片類藥物，藥理作用表明納布啡和阿芬太尼也可很好地應用于無痛支氣管鏡的檢查[15-17]。③丙泊酚：丙泊酚是一種短效鎮靜藥物，適用于中度鎮靜，但由于中度鎮靜和麻醉之間的治療指數較窄，若用量過多則會導致呼吸抑制，因此，使用丙泊酚時建議聯合其他麻醉藥且僅供麻醉醫師使用。臨床上丙泊酚的誘導鎮靜劑量為0.5～1 mg/(kg·min)靜脈推注，維持劑量為1.5～4.5 mg/(kg·h)輸注[14,18]。④鹽酸右美托咪定：鹽酸右美托咪定是一種選擇性α2受體激動劑，在較高劑量時也僅會造成輕度呼吸抑制，并可降低去飽和的發生率，減少分泌物，推薦臨床誘導劑量為0.5～1 μg/(kg·min)緩慢注入，維持劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)輸注[19-20]。

針對不同的支氣管鏡檢查目的和患者自身情況，所選擇的麻醉藥物及配伍也不同。①支氣管肺泡灌洗術、支氣管少量組織活檢術、經支氣管藥物治療：ASA為Ⅱ～Ⅲ級的患者在充分表面麻醉基礎上聯用適量丙泊酚、瑞芬太尼、瑞馬唑侖、咪達唑侖、阿芬太尼等起效迅速、代謝快的麻醉藥物即可滿足手術的需要[3,21]；②支氣管內大塊組織活檢術、支氣管針吸入活檢術：由于操作難度增加，時間延長，特別是血供豐富的腫瘤，術中出血風險較大，操作往往需要深度鎮靜或全身麻醉才能順利進行[22]。目前臨床上無痛纖維支氣管鏡檢查的深度鎮靜建議在充分表面麻醉的基礎上合用靜脈麻醉鎮靜(丙泊酚、咪達唑侖)、鎮痛藥物(舒芬太尼、瑞芬太尼)和吸入麻醉藥物(如氧化亞氮、七氟烷)，同時根據患者和手術情況進行輔助通氣[23-24]。但需要注意的是，鎮靜藥物聯合麻醉性鎮痛藥物可能引起明顯的呼吸抑制，因此藥物劑量與速度應根據患者年齡、病情和操作情況等進行適當調整。

1.3全身麻醉 全身麻醉適用于支氣管鏡操作復雜、時間較長、操作精細、要求患者保持無體動的診療技術，如支氣管支架放置(在支架展開過程中患者的意外運動會導致不必要的移位)、支氣管內大塊組織活檢(腫瘤血流豐富)、超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢、電磁導航支氣管鏡、氣道激光治療、支氣管內冷凍、支氣管熱成形術等。具體麻醉方式可根據患者及操作的具體情況選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復合麻醉，而氣道管理工具可根據患者和操作情況選擇喉罩或氣管導管[3,22,25]。特別是對于損傷較大的操作，如超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢，支氣管鏡本身的直徑比傳統的支氣管鏡大，因此中等鎮靜程度的患者通常不能很好地耐受手術。支氣管內冷凍、氣道激光治療可在充分表面麻醉的基礎上吸入七氟烷復合瑞芬太尼、丙泊酚等臨床常用且易于操作的靜脈和氣體麻醉藥，必要時復合少量肌松藥[4,26-29]。目前一些小劑量中、短效非去極化肌松藥得以廣泛應用，如羅庫溴銨、維庫溴銨及米庫溴銨等。米庫氯銨是一種新型、短效非去極化肌松藥，主要在血漿中被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶迅速水解，在體內無蓄積，適合于短小手術的麻醉，但其在纖維支氣管鏡檢查中的應用還需進一步探討[30-31]。

綜上，支氣管鏡麻醉方法的選擇一般建議滿足呼吸循環抑制弱、鎮靜好、抑制不良反應好、蘇醒快等特點。簡單和常規的支氣管檢查以及部分簡單的支氣管鏡下治療可在局部表面麻醉或清醒鎮靜下完成，而復雜病例，如肺功能受損以及不能耐受常規鎮靜呼吸抑制作用時，通常需在聯合用藥及復合麻醉的深度鎮靜或全身麻醉下進行。此外，由于單一藥物難以達到滿意的麻醉效果，臨床上多采用復合用藥和聯合麻醉。不同類型藥物復合應用或不同麻醉方式聯合可產生協同作用，獲得良好的麻醉效果，并能減少麻醉藥物的用量，術后可迅速蘇醒且安全性高。故麻醉醫師應根據支氣管鏡檢查和治療方法的不同以及患者的基本情況，選擇不同的藥物配伍和劑量調整。

2 氣道管理的優化

2.1鼻導管吸氧 初期面對纖維支氣管鏡檢查中的缺氧，操作醫師常選擇經鼻導管吸氧，但僅通過鼻導管吸氧，不能完全改善全麻藥物引起的呼吸抑制。特別是老年患者呼吸儲備差，術前并發癥多，麻醉藥物耐受差，術中常出現脈搏血氧飽和度劇烈降低，而二氧化碳潴留則需停止手術行面罩輔助通氣以改善氧合，這不僅增加了檢查時間，還威脅到了患者的生命安全；此外，鼻導管給氧方式為非密閉式，纖維支氣管鏡占據上呼吸道空間，發生呼吸抑制時麻醉醫師無法有效控制呼吸[8,32]。故鼻導管吸氧只適合于年輕、肺功能好、短時間的纖維支氣管鏡檢查患者。

2.2高流量鼻插管 高流量鼻插管是一種新型氧氣供應裝置，能夠以60 L/min的最大流速輸送100%的加濕和加熱氧氣，它可以改善生理結果(如減少鼻咽阻力、沖洗鼻咽無效腔、增加肺泡補充、加濕氣道、增加吸入氧氣的比例以及提高黏膜纖毛清除率等)，在一定程度上可以保護患有輕度呼吸功能障礙的患者[33]。然而，由于高流量鼻插管治療的非侵入性，檢查過程中不可避免地會出現空氣泄漏情況，這使得麻醉醫師反復斟酌其利弊；其次，關于高流量鼻插管的風險和益處的證據仍較少。此外，由于大多數研究缺乏臨床數據和長期效果評估，嚴重低氧血癥患者應優選喉罩或氣管插管進行支氣管鏡診治。

2.3通過纖維支氣管鏡吸痰管法吸氧 纖維支氣管鏡吸痰管吸氧法，即預先用紙膠布將吸痰管和支氣管鏡捆綁固定，使吸痰管開口端距離支氣管鏡鏡頭端7～8 cm，以彌補鏡檢期間鼻導管氧供的不足。但行鏡檢患者呼吸道一般都有不同程度的痰液，吸痰期間會造成吸氧停止，故很大程度上會誘發低氧血癥[34]，且此方法事先需將吸痰管和支氣管鏡捆綁，存在競爭鏡體以及干擾操作者的問題，一般不建議推廣。

2.4內鏡面罩供氧 內鏡面罩是一種特殊的吸氧面罩，其通過旁側開孔與簡易呼吸器或呼吸機、麻醉機相連，可進行加壓給氧，中央孔可用于插入內鏡進行呼吸道或胃腸道檢查，可實現內鏡操作與加壓給氧同步進行。但普通內鏡面罩操作時無直接的氧氣吸入途徑，一旦發生反流或舌后墜等情況，無法繼續維持氣道通暢。為了改善這一情況，袁紅等[35]研究表明，與鼻導管吸氧相比，使用雙通道面罩供氧可使呼吸抑制的發生率降低至4%，此外，對于發生呼吸抑制的患者給予持續正壓給氧即可改善通氣，無須停止纖維支氣管鏡檢查操作。近年來，無創通氣已被作為預先給患者充氧的有效工具，Janus面罩被用于上呼吸道或消化道內鏡檢查的選擇性或緊急無創性通氣支持[36-38]。但Janus面罩對于一些長時間需要行纖維支氣管鏡治療的患者有一定的限制，且與普通的無創通氣面罩相比，Janus面罩空氣泄漏的可能性更大，雖然可通過持續氣道正壓通氣或手動通氣糾正，但對高于正常值的空氣泄漏，呼吸機可能會發出警報并且觸發器變得不敏感，故仍需要進行前瞻性試驗以確認其安全性、有效性和成本效益方面的預期效益。

2.5噴射通氣 目前高頻噴射通氣(high-frequency jet ventilation，HFJV)常用于氣道手術，如喉鏡或支氣管鏡手術。例如，聲門上噴射通氣只需放置一個合適的鼻咽通氣道，再從鼻咽通氣道中放置一根吸痰管將氣體噴射到氣道內，同時鼻咽部通過鼻咽通氣道的空隙與外界相通，有一部分氣體從鼻咽通氣道泄出，從而保護肺部不產生氣壓傷，然而想要安全穩定地完成支氣管鏡檢查，單頻HFJV可能無法為伴有嚴重的氣道狹窄或其他并發呼吸系統疾病的患者提供足夠的氧合，且無法有效地清除二氧化碳。為了解決這一問題，有學者發現了HFJV與低頻射流成分的組合，且該組合被證明是氣道手術中安全、有效的通氣模式，但也應警惕許多潛在的并發癥，如氣胸、皮下氣腫及氣體交換不足(低氧血癥、高碳酸血癥)等[8,39-40]。故對于嚴重的肺病患者，必須由經驗豐富的麻醉師管理，出現持續性低氧血癥時必須手動通氣，甚至必要時立即行氣管插管。

2.6喉罩 喉罩是由Brain于1981年發明的聲門上氣道通氣工具[41]，在臨床中廣泛應用。目前我國行支氣管鏡診治的患者多為老年人，老年患者呼吸儲備差，一旦出現氣道梗阻，氧氣不能進入肺部，很快出現低氧血癥，隨之心率、血壓出現劇烈波動，故維持有效通氣和氧飽和度是老年患者支氣管鏡診治的重點。近年來，將改良后的喉罩應用于全身麻醉纖維支氣管鏡檢查成為熱點，該方法在喉罩的直管上增加一個帶密封圈的加濕冷凝管，纖維支氣管鏡可以從帶密封圈的喉罩通氣道直管進入氣管進行檢查，通過雙向接頭的冷凝管連接麻醉機控制呼吸，理論上可起到與三通喉罩相同的作用，不僅提高了輔助呼吸的穩定性，減少了氣管插管的并發癥，還減少了患者的診療費用，值得臨床推廣[42-43]。然而，喉罩占用口腔空間較大，且由于鏡檢過程中鏡子的擺動，喉罩的位置可能發生改變，若此時發生反流，則無法可靠地保護氣道；而Proseal喉罩、Supreme喉罩、I-Gel喉罩等改良喉罩的出現，為改善喉罩因自身構造成漏氣提供了解決方案[44-46]。但對于一些嚴重氣道狹窄的患者可能仍會出現通氣不足[47]，故使用喉罩的前提是必須做好隨時插管的準備。

2.7氣管插管 無論是手術室內麻醉還是手術室外麻醉，氣管內插管均是建立人工氣道最有效、最可靠的一種通氣方式。一般認為，ASA分級Ⅲ、Ⅳ級以及肥胖的患者需要氣管插管，但氣管插管的麻醉程度比其他通氣方式更深，刺激程度更大；且行纖維支氣管鏡檢查的患者大多數為合并一種或多種心肺疾病的老年人，全身情況差，術中出現并發癥風險大，術后出現拔管困難、復蘇時間長、舒適度差的概率高[32,48]，此外，氣管導管部分占用氣道會對操作者造成干擾。因此，行支氣管鏡檢查時，經驗豐富的麻醉醫師必須與操作醫師保持良好溝通，認真仔細地評估患者，以保證選擇最佳通氣方式，其他通氣方式不能耐受的患者應果斷選擇氣管插管，以保證患者安全。

3 小 結

隨著支氣管鏡操作醫師和麻醉醫師專業知識的不斷更新以及設備和麻醉藥物的優化，無痛支氣管鏡檢查和診治已相對安全。目前，無痛纖維支氣管鏡檢查通常是以丙泊酚為主的靜脈麻醉藥復合阿片類鎮痛藥，麻醉過程中不可避免地會發生低氧血癥、呼吸抑制等并發癥。因此，可以在靜脈麻醉的基礎上聯合充分的表面麻醉，以減少靜脈麻醉藥物的使用。同時，建議使用阿芬太尼、瑞馬唑侖、右美托咪定等呼吸抑制作用較弱的藥物以減少其他靜脈藥物的使用。在氣道支持方面，喉罩通氣使用日益增多，所需麻醉深度較氣管插管更淺，可以避免肌松藥的使用，并可保留自主呼吸。更重要的是，三通喉罩和改良喉罩因不影響呼吸道內徑，可持續通氣、氧供且不需要中斷檢查，故可作為支氣管鏡檢查中理想且安全的通氣方式。