腹膜透析治療終末期糖尿病腎臟病與非糖尿病腎臟病的療效比較

白田麗，于青

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200080； 2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200062)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病引發(fā)的腎臟微血管病變，是糖尿病較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[1]，也是誘發(fā)終末期腎病的重要因素之一[2]。腹膜透析是目前治療終末期腎病的有效替代療法之一[3]。目前，DKD已成為發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎病的主要誘因，美國(guó)透析治療患者中糖尿病高達(dá)40%，且逐年增長(zhǎng)[4]。在我國(guó)，DKD也是誘發(fā)終末期腎病的第二位病因，在新增透析患者中，糖尿病患者的比例呈持續(xù)增高趨勢(shì)[5]。據(jù)美國(guó)腎臟資料系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病患者腹膜透析后的生存率較低，主要原因?yàn)樾难芟到y(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。本研究旨在比較腹膜透析治療DKD與非糖尿病腎臟病(non-diabetic kidney disease，NDKD)的臨床療效，分析兩組生存率的差異以及DKD患者生存率的影響因素，以更好地管理腹膜透析患者，重視 DKD患者的臨床變化，減少DKD患者的不良臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2019年8月于上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析的150例終末期腎病患者為研究對(duì)象。依據(jù)2015年《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專(zhuān)家共識(shí)》[7]的終末期DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為DKD組(n=56)和NDKD組(n=94)，DKD組男40例、女16例，年齡41～80歲，平均年齡(62.9±8.5)歲；透析齡25(13，41)個(gè)月。NDKD組男62例、女32例，年齡35～89歲，平均年齡(67.3±13.4)歲；透析齡34(15，47)個(gè)月；其中慢性腎小球腎炎75例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病 4例，IgA腎病2例，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎1例，狼瘡性腎炎1例，局灶節(jié)段性腎小球硬化2例，病因未明確1例。兩組性別、年齡、透析齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期腎病[8]，且接受維持性腹膜透析治療(包括持續(xù)不臥床腹膜透析和間歇性腹膜透析)的患者；②臨床基本信息和相關(guān)資料完整；③年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情波動(dòng)幅度較大者；②存在認(rèn)知功能和溝通障礙的患者；③有重大疾病史或重要器官功能受損者。

1.3治療方法 患者入組前均制訂個(gè)體化透析方案，使用低鈣腹膜透析液(美國(guó)百特公司生產(chǎn))進(jìn)行透析。持續(xù)不臥床腹膜透析模式為每日交換透析液3～5次，總劑量為6～10 L，日間每袋透析液在腹腔內(nèi)留置3～4 h，夜間每袋透析液在腹腔內(nèi)留置10～12 h，間歇性腹膜透析劑量同持續(xù)不臥床腹膜透析，透析僅在日間進(jìn)行。患者均接受腎病一體化治療，并在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用改善貧血、鈣磷代謝、調(diào)節(jié)血脂、血壓等藥物。

1.4觀察指標(biāo) 收集透析前及透析后6、12、24、36、48個(gè)月至隨訪終點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，病程中發(fā)生的腹透相關(guān)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、心腦血管事件等并發(fā)癥，兩組患者生存率及影響DKD患者生存率的相關(guān)因素。技術(shù)存活率的終點(diǎn)事件為腹膜透析治療方式無(wú)法保留和持續(xù)，生存率的終點(diǎn)事件為死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前及治療后6個(gè)月尿量及生化指標(biāo)比較 選取技術(shù)生存率滿(mǎn)足6個(gè)月的99例患者進(jìn)行分析，其中DKD組33例，NDKD組66例。治療前后尿量、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間尿量、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各指標(biāo)的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，兩組治療前后各指標(biāo)的變化幅度不同。見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 NDKD組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DKD組[12.77%(12/94)比44.64%(25/56)](χ2=19.190，P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3兩組生存率比較 兩組患者均隨訪48個(gè)月，腹膜透析6、12、24、36、48個(gè)月時(shí)，NDKD組的生存率均高于DKD組[70.21%(66/94)比58.93%(33/56)、52.13%(49/94)比37.50%(21/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)、37.23%(35/94)比19.64%(11/56)](P<0.05)。見(jiàn)圖 1。

2.4DKD患者生存情況的影響因素分析 隨訪6個(gè)月時(shí)，DKD患者死亡23例，現(xiàn)存33例。對(duì)DKD患者腹膜透析6個(gè)月時(shí)的一般臨床資料與生存情況進(jìn)行單因素分析顯示，死亡組≥60歲、血清白蛋白<35 g/L、總膽固醇>5.72 mmol/L、有并發(fā)癥的比例高于生存組(P<0.05)，兩組性別及24 h尿量比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。將年齡(年齡≥60歲=0，年齡<60歲=1)、血清白蛋白(血清白蛋白≥35 g/L=0，血清白蛋白<35 g/L=1)、總膽固醇(總膽固醇≤5.72 mmol/L=0，總膽固醇>5.72 mmol=1)及并發(fā)癥(有=0，無(wú)=1)納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：年齡、血清白蛋白及并發(fā)癥是DKD患者生存情況的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討 論

腹膜透析是利用腹膜的半透膜性，采用對(duì)流及彌散的原理，周期性地向腹腔輸入透析液，以排除體內(nèi)廢液的方法[9]。腹膜透析能夠清理體內(nèi)殘留代謝產(chǎn)物，平衡電解質(zhì)及酸堿度[10-11]，為患者提供了居家治療和緩慢持續(xù)超濾的優(yōu)勢(shì)，并且能夠更好地保留殘余腎功能，不需要建立血管通路，已成為目前主要的腎臟替代療法。腹膜透析時(shí)，機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定，且無(wú)須全身肝素化，因此接受腹膜透析DKD的患者進(jìn)行性糖尿病性視網(wǎng)膜病發(fā)病率較低，出血性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也較低，已作為需要透析DKD患者的首選治療方案[12]。但由于糖尿病本身的特點(diǎn)，大多數(shù)患者在進(jìn)入透析前已出現(xiàn)多種代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，同時(shí)糖尿病也是殘余腎功能下降的危險(xiǎn)因素，在臨床實(shí)踐中DKD患者的療效和預(yù)后往往不理想。DKD患者較高的血糖水平減弱了血管平滑肌細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞的功能[13]，通過(guò)氧自由基破壞了細(xì)胞骨架，進(jìn)一步造成微血管病變，導(dǎo)致微血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)的敏感性下降，增加了腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，進(jìn)一步影響DKD患者的透析治療效果。

表1 兩組終末期腎病患者治療前及治療后6個(gè)月的尿量和生化指標(biāo)水平比較

表2 兩組終末期腎病患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

DKD：糖尿病腎病；NDKD：非糖尿病腎病圖1 DKD組和NDKD組生存曲線(xiàn)

表3 DKD患者生存情況的單因素分析 [例(%)]

表4 DKD患者生存情況的多因素分析

本研究中，腹膜透析治療后兩組尿量均較治療前減少，NDKD組白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓及舒張壓的改善情況優(yōu)于DKD組。此外，DKD患者免疫功能較差，感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，且血糖波動(dòng)較大可誘發(fā)血管病變，故DKD患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及心腦血管意外事件[16-17]。本研究結(jié)果顯示，NDKD組腹透相關(guān)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、心腦血管事件等總并發(fā)癥的發(fā)生率均低于DKD組。何劍和潘險(xiǎn)峰[18]研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于NDKD組，可能與高齡及低血清白蛋白有關(guān)。此外，腹膜透析可造成蛋白質(zhì)丟失，DKD患者存在的代謝性酸中毒、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的胃排空延遲等均可加重營(yíng)養(yǎng)不良[19]。除傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、高血糖、高血液纖維蛋白原以及吸煙、運(yùn)動(dòng)減少等不良生活方式)外，DKD患者還合并觸發(fā)或加重心臟損害的其他因素，如腎性貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性酸中毒、高鉀血癥、細(xì)胞外液增加等，均可導(dǎo)致長(zhǎng)期的心臟高負(fù)荷狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)心室擴(kuò)張、肥厚、心肌收縮力下降、心臟功能衰竭等。

相關(guān)研究報(bào)道顯示，老年糖尿病患者在接受腹膜透析治療后生存率明顯低于非老年患者[20-21]，進(jìn)一步說(shuō)明年齡與DKD患者生存情況密切相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血清白蛋白能夠影響糖尿病患者進(jìn)入透析的時(shí)間，使DKD患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[22-23]，并且對(duì)生活質(zhì)量的各個(gè)方面均有重要影響[24-25]。此外，透析后低蛋白血癥也是高齡腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。本研究結(jié)果顯示，NDKD組患者的生存率明顯高于DKD組，且高齡、低血清白蛋白及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥為DKD患者生存情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。因此，需要積極尋找提高腹膜透析的DKD患者生存率、改善DKD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法。但本研究也存在樣本量有限等不足，仍需要大樣本多中心聯(lián)合研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腹膜透析是治療終末期DKD及NDKD的有效手段，且治療NDKD的療效優(yōu)于DKD。因此，腹膜透析治療DKD患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者病情變化，盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。