老年病人的麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備

冉澤軍

【中圖分類號(hào)】R473.6????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0007-02

老年手術(shù)麻醉最糟糕的是嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)槔夏耆丝赡茏陨砘加卸喾N疾病，同時(shí)身體的耐受性差，所以對(duì)于老年人手術(shù)麻醉需要多方面考慮，同時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)急措施，及時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)前后麻醉可能出現(xiàn)的一些意外狀況。

1 麻醉前的評(píng)估和準(zhǔn)備：

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于青壯年患者，主要原因是全身生理功能下降，可能合并各種疾病，麻醉和手術(shù)耐受性降低。術(shù)前評(píng)估包括患者的一般情況和心、肺、肝、腎等重要器官的功能。對(duì)于明顯的器官功能障礙和生理功能障礙的患者，特別是需要手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)積極治療和糾正。胸上腹手術(shù)對(duì)呼吸功能影響很大，常導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭。術(shù)前應(yīng)注意肺狀況及肺功能保護(hù)。

術(shù)前應(yīng)注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。貧血患者應(yīng)進(jìn)行輸血使血紅蛋白超過100g/L，血漿蛋白低者應(yīng)補(bǔ)充血漿或白蛋白。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括冠心病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。并存病越嚴(yán)重，死亡率越高，死亡率越高。

1.1 心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)：心血管系統(tǒng)是老年人最常見的并發(fā)癥。老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜病和急性心肌梗死，失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)最大。除非是危及生命結(jié)構(gòu)的緊急手術(shù)，否則應(yīng)取消選擇性手術(shù)以控制病情。對(duì)心電圖異常、異位心律、心功能不全、高血壓不能很好控制的患者，術(shù)前需詳細(xì)檢查和治療。時(shí)刻關(guān)注高血壓患者血壓控制的程度。如有必要，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是必要的。高血壓患者圍手術(shù)期血壓易波動(dòng)。正常血壓越高，麻醉過程中血管擴(kuò)張或心肌抑制引起低血壓的可能性越大，程度越嚴(yán)重。在輕度麻醉下，氣管插管或其他手術(shù)也容易引起血壓升高且越嚴(yán)重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響越大。心跳過緩，術(shù)前小于60次/min，應(yīng)做阿托品，注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)心律失常患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解心律失常發(fā)生率與心率、發(fā)作規(guī)律及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1.2 呼吸系統(tǒng)評(píng)價(jià)：麻醉前應(yīng)注意老年人的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病、75歲以上老年人常規(guī)胸部X光檢查、血?dú)夥治龅惹闆r：①有大量吸煙史;②咳嗽或呼吸困難;③70歲以上;④肺部疾病;⑤有術(shù)后并發(fā)癥史;⑥肥胖;⑦胸腹部手術(shù);⑧嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉或胸壁手術(shù)疾病。對(duì)患有呼吸系統(tǒng)疾病的老年人，準(zhǔn)備的目的是改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加麻醉手術(shù)耐受性，注重感染控制，減少呼吸分泌，開展呼吸功能鍛煉。

1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備：老年人常有不同程度的腦血管疾病，特別是高血壓、糖尿病或頸椎病。麻醉期間，盡量保持血壓在正常水平，避免大幅度波動(dòng)。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)將血糖控制在略高于正常水平，以避免術(shù)中低血糖。此類患者應(yīng)盡可能在早晨手術(shù)，禁食時(shí)間不超過8小時(shí)。

1.4 老年人用藥問題：老年人長(zhǎng)期服用多種藥物，且患多種疾病。麻醉前的訪視應(yīng)詳細(xì)了解用藥情況，如腎上腺皮質(zhì)激素、抗高血壓藥物、抗凝劑、受體阻斷劑、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、降糖藥物等。麻醉前必須維持治療疾病所需的藥物。

2 麻醉前用藥

老年人一般反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力差，對(duì)中樞抑制藥敏感。麻醉方法應(yīng)選擇生理干擾小、操作簡(jiǎn)單、易于控制、停藥后生理功能恢復(fù)快的麻醉方法。具體的原則是根據(jù)患者的身體狀況和共存疾病的狀態(tài)、手術(shù)的類型、麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)以及現(xiàn)有的設(shè)備進(jìn)行平衡選擇。一般來說，上頸部手術(shù)可選擇局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，下肢手術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉，上腹、胸、顱內(nèi)手術(shù)可選擇全身麻醉。全麻主要用于病人全身?xiàng)l件差、術(shù)中可能出血、手術(shù)范圍大、難度大、對(duì)麻醉質(zhì)量要求高等特殊情況。一般來說，老年人在麻醉前應(yīng)避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，使用鎮(zhèn)靜催眠藥也應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)減少劑量，如地西泮5mg，可通過口服或肌肉注射。為避免阿托品對(duì)心率和心肌耗氧量增加的不良影響，對(duì)明顯心肌缺血患者應(yīng)使用東莨菪堿。

常用麻醉方法

（1）局麻與神經(jīng)阻滯麻醉

局部浸潤(rùn)、局部神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯可獲得良好的局部麻醉效果，患者可保持清醒，全身生理變化輕微，只要能滿足手術(shù)要求，就應(yīng)盡量使用該方法。

（2）椎管內(nèi)麻醉

①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（脊麻）

脊髓麻醉效果準(zhǔn)確、完善。雖然老年人脊麻平面擴(kuò)張迅速，血管調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生明顯低血壓，但只要沒有明顯的新功能障礙和血容量不足，T12平面以下阻滯對(duì)循環(huán)的影響較小。

②硬膜外麻醉

對(duì)于一般情況下心肺功能較好的老年患者，硬膜外麻醉仍廣泛應(yīng)用于上腹部包括胃、膽管等部位的手術(shù)。

（3）全身麻醉

近年來，全麻在老年人中的應(yīng)用越來越多，尤其是老年患者普遍病情差、心肺功能嚴(yán)重受損等多種疾病。

麻醉期間的檢測(cè)

在神經(jīng)阻滯全麻和椎管內(nèi)麻醉中，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，以檢測(cè)循環(huán)、心肌血供、心律變化和血氧異常。全麻患者，特別是慢性阻塞性肺病、中度以上阻塞性或限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)進(jìn)行通氣功能監(jiān)測(cè)和呼吸氣體分析。

3 管理方法

3.1 麻醉管理：要求生命體征處于生理或接近正常生理狀態(tài)，維持重要器官功能，滿足手術(shù)要求，抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的有害反射，提供足夠的鎮(zhèn)痛，避免麻醉過深引起的循環(huán)抑制，術(shù)中也要注意麻醉淺。保持呼吸道暢通，防止缺氧和二氧化碳積聚。老年人對(duì)血容量不足和血容量超負(fù)荷耐受性差，尤其是心、腎功能不全患者，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算需求。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，失水應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，但不能過量，麻醉期間的輸血根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整。

3.2 麻醉后管理

術(shù)后早期監(jiān)測(cè)呼吸功能和主動(dòng)呼吸支持是降低死亡率的重要措施。術(shù)后循環(huán)功能的穩(wěn)定性取決于血容量和心血管功能。因血量不足或低氧血癥抑制新心功能，應(yīng)積極糾正。必要時(shí)給予多巴胺等正性肌力藥物支持循環(huán)。在傷口疼痛的早期，還可增加血壓和心率，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因和糾正，高血壓應(yīng)該用血管擴(kuò)張劑來控制。

現(xiàn)在臨床上接受手術(shù)治療的老年人越來越多，而手術(shù)非常重要的一個(gè)程序便是麻醉，由于老年人身體的特殊條件，以及文化程度相對(duì)較低，對(duì)麻醉缺乏了解，使得在手術(shù)過程中對(duì)老年人的麻醉有一定的難度，同時(shí)也增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)的幾率，對(duì)老年人造成更大的傷害。