中國流動人口基本公共衛生服務均等化分析

胡聯 張小雨

摘?要：利用2017年中國流動人口動態監測調查專題數據，基于Probit模型分析城市戶籍人口與流動人口享受基本公共衛生服務的現狀及其差異。實證研究結果表明：（1）流動人口享受基本公共衛生服務水平相較于戶籍人口普遍較低，具有本地戶籍的人口比流動人口更易于獲取基本公共衛生服務;（2）戶籍與流動人口內部基本公共衛生服務可及性具有個體異質性;（3）將抽樣城市分為東部、中部和西部三個地區，發現戶籍性質對基本公共衛生服務可及性的影響存在地區差異性。最后，提出從推進戶籍制度改革、提升流動人口健康素養，建立健全內部機制、加大衛生資源供給以及落實便民利民措施等方面來逐步實現流動人口享受基本公共衛生服務均等化。

關鍵詞：流動人口;戶籍人口;基本公共衛生服務;Probit

中圖分類號：C924.24文獻標識碼：A文章編號：1672-1101（2020）06-0031-07

Abstract： This paper analyzes the current situation and differences of urban registered population and floating populations access to basic public health services based on the thematic data of Chinas floating population dynamic monitoring survey in 2017 and Probit model.The empirical results show that：（1） the level of basic public health services enjoyed by the floating population is generally lower than that of the registered population， and the population with local registration is easier to access to basic public health services than the floating population; （2） There is individual heterogeneity in the accessibility of basic public health services within the household registration and floating population; （3） The sampled cities were divided into eastern， central and western regions， and regional differences were found in the impact of the nature of household registration on the accessibility of basic public health services.Finally， this paper proposes to gradually realize the equalization of the floating populations access to basic public health services from the aspects of promoting the reform of the household registration system， improving the health literacy of floating population， establishing and perfecting internal mechanisms， increasing the supply of health resources and implementing measures for the convenience and benefit of the people.

Key words：Floating population; Registered population; Basic public health services; Probit

一、問題的提出

2020年4月9日，中共中央、國務院印發《關于構建更加完善的要素市場化配置體制機制的意見》，這是中央關于要素市場化配置的第一份文件。文件明確指出，深化戶籍制度改革，建立城鎮教育、就業創業、醫療衛生等基本公共服務與常住人口掛鉤機制，推動公共資源按常住人口規模配置。政策旨在更好地實現基本公共服務向常住人口轉變，確保戶籍人口不再是主要受眾。上述舉措對進一步加強我國流動人口享受基本公共衛生服務均等化具有重要意義。

根據國家衛生健康委員會年度最新調查數據顯示2018年中國仍有2.41億人口處于“流動”狀態[1]，流動人口對推進城市建設具有重要意義。《流動人口健康教育和促進行動計劃（2016—2020年）》[2]中明確提出要精準、有效開展流動人口健康教育工作及建立健全的相關工作機制，進一步提高流動人口基本公共衛生服務可及性。但是，面對我國城鎮化發展的轉變，城市流動人口空間結構模式的日趨復雜，對流動人口服務管理政策體系提出了更高的要求。城市傾向的公共政策從根本上導致了流動人口向城市輸送的不完整狀態，戶籍制度的“排他性”仍在較大程度上約束著城市流動人口的社會融合，進一步阻礙了基本公共衛生服務的均等化進程。傾斜化的基本公共衛生服務供給使流動人口依然無法與戶籍人口享受同等社會福利，由此呈現的“半城鎮化”現象逐漸成為城鎮化進程中一個亟待解決的重要問題。因此，如何進一步完善流動人口享受基本公共衛生服務“均等化”是值得深究的問題。

目前，國內學術界對流動人口享受基本公共衛生服務現狀的描述大都圍繞某一單一地區展開，缺乏對區域差異性的定性分析和實證研究。基于此，筆者在現存研究基礎上，利用2017年中國流動人口動態監測調查專題數據，分析流動人口與戶籍人口享受基本公共衛生服務可及性與個體異質性，同時依據區域劃分標準，驗證我國東部、中部和西部的地區差異性，為推進我國城市流動人口享受基本公共衛生服務“均等化”提供有針對性的參考依據。

二、文獻綜述與研究假說

流動人口如何實現基本公共衛生服務均等化是扎實推進我國現階段民生發展的重要問題，也是世界各國面臨的難題。由于國外基本沒有類似中國的戶籍制度，人口流動存在隨意性。西方學者早在19世紀后期就從不同視角對人口流動現象進行深入分析。針對人口遷徙催生了特定的基本公共衛生服務問題，早期學者Samuelson[3]提出主流公共產品理論，標志著公共產品理論的萌芽和開端，強調政府在決定公共產品特性中的主導作用。Tiebout [4]認為在人口流動不受限制的情況下，居民會選擇能夠最大化滿足其偏好的公共服務的城市，即著名的“用腳投票”理論。后有學者James R Tobin[5]強調衛生保健、醫療等稀缺的公共衛生資源應當實現“特定的平均主義”。Christa等[6]以歐洲非正規移民的基本精神健康服務問題為切入點，認為資源供給不足是導致上述問題的主要原因。Dauvrin M等[7]指出，即便各醫療體系不盡相同，人口流動在公共醫療衛生方面大多同樣面臨著諸如社會融合不足、醫療服務時效低下等困難。總體來看，國外相關研究大致從初期的基于公共產品理論、公平正義理論等學理分析逐步過渡到以基本公共衛生服務均等化障礙分析與機制優化為主的探討。相比于國外研究，國內學者對流動人口基本公共衛生服務研究起步更晚。近年來我國流動人口基本公共衛生服務的相關研究大都從經濟整合、社會適應、文化習得和心理認同等多個維度探討流動人口基本公共衛生服務現狀，但總體來看對空間演化分析存在明顯不足。

實現流動人口與戶籍人口享受基本公共衛生服務“均等化”是推進社會協調發展的應有之義。但在實踐過程中，孫文凱等[8]指出由于戶籍制度仍在較大程度上制約著城市的階層結構與社會融合問題，流動人口與戶籍人口的社會經濟狀況存在較強的異質性。郝愛華和王曄[9]等認為基本公共衛生服務項目落實不規范、項目執行力疲軟進一步阻礙了廣東省人口均等化享有相應福利。周欽和劉國恩[10]強調在現行醫療保險制度的約束下，醫保受益性存在顯著的戶籍差異。陶印華和申悅[11]指出流動人口的就醫可達性明顯低于戶籍人口，并且整體表現為自內城區向郊區逐漸降低。與此同時，唐丹和王菲[12]發現流動老人基本公共衛生服務可及性偏低且存在個體差異性，需要給予重點關注。嚴瓊和童連[13]針對2014年全國流動人口衛生計生動態監測數據中的15至24歲青年人群樣本研究發現，青年流動人口基本公共衛生服務可及性總體水平偏低，建議加大對上述人群職業病、性病防治以及生殖保健方面的健康教育。

我們注意到，流動人口依然尚未實現享受基本公共衛生服務“均等化”。這可能是因為基本公共衛生服務管理模式粗放化、簡單化，沒有針對不同情況進行區別對待，無法滿足流動人口對基本公共衛生服務的差別化要求。此外，現有研究也進一步表明，即便在流動人口內部，不同人群間對基本公共衛生服務利用水平也可能存在顯著差異。因此，本文提出如下研究假設：

H1：具有本地戶籍的人口比流動人口更易于獲取基本公共衛生服務。

H2：戶籍與流動人口的基本公共衛生服務可及性具有個體異質性。

隨著我國新型城鎮化的推進，李伯華等[14]強調各地區人口的變化、遷移對國內經濟的發展起到了積極作用。目前，我國流動人口的流入地分布格局尚沒有出現根本性變化，整體仍呈現由中西部向東部地區流動，區域分布不均衡。段成榮等[15]基于第五次和第六次全國人口普查及2015年全國1%抽樣人口調查數據研究發現，跨省流動人口相對減少，但省內流動拉力有所上升，且西部地區表現最為突出，中部次之，東部最小。余欣甜[16]揭示其主要原因是由于城市之間經濟發展程度不同所帶來的吸引力差異。另一方面，隨著上述人口流動導向態勢的增強，戚偉等[17]統計顯示我國常住人口城鎮化率顯著高于戶籍人口城鎮化率，且流動人口對其具有顯著拉動作用。這就需要國家對各地區公共資源配置差別化，緩解流動人口聚集地區壓力。此外，就我國現有政策而言，中央與省級財政對東、中、西部按不同比例予以基本公共衛生服務專項補助資金。段丁強等[18]認為政府能否實現地區間籌資機制的優化在較大程度上會進一步影響各地區流動人口基本公共衛生服務可及性。童光輝和趙海利[19]提出上級政府可以依據各地區經濟發展水平以及人口流動差異，在全國統一的基礎上給予地方政策支持與財力補助。

基于上述現實背景，提出如下研究假設：

H3：戶籍性質對基本公共衛生服務可及性的影響存在地區差異性。

三、數據來源與變量選取

（一）數據來源

本文數據來源于國家衛生和計劃生育委員會于2018年9月發布的“2017年流動人口與戶籍人口對比專題調查（C、D卷）”。該調查以國家衛計委2016年全員流動人口年報數據為抽樣框，采用分層、多階段、與規模成比例的PPS抽樣方法，選取八個城市江蘇省蘇州市、山東省青島市、河南省鄭州市、湖南省長沙市、廣東省廣州市、重慶市九龍坡區、云南省西雙版納州、新疆維吾爾自治區烏魯木齊市進行采樣，總樣本量包括1.4萬戶籍人口和1.399 8萬流動人口。其中，C卷調查對象為在本地居住一個月及以上、非本區（市、縣）戶口的15周歲及以上的男性和女性流動人口;D卷調查對象為采用配額的方式確定的具有調查區、縣戶口且在調查區、縣居住生活工作，年齡15周歲及以上的人口。

（二）變量定義與分析

基于實際研究內容需要和數據的可獲得性，在模型構建中，居民是否建立健康檔案為被解釋變量，戶籍性質為核心解釋變量。控制變量則分為兩個層次，一是包括性別、年齡、受教育程度、戶口性質、工資收入及醫療保險的微觀個體層數據來源于2017年流動人口與戶籍人口對比專題調查（C、D卷）;二是包括城市衛生技術人員數和城市人均GDP的宏觀層數據來源于各城市2017年統計年鑒。各主要變量描述性統計分析如表1所示。

四、模型設定與實證分析

（一）計量模型設定

本文結合具體研究問題，Probit模型設定如下：

其中，set為是否建立居民健康檔案，如果建立了居民健康檔案取1，反之則取0。cenreg為表示戶籍性質的虛擬變量，是戶籍人口取1，流動人口則取0。control是控制變量。我們將重點關注核心解釋變量的系數α1。

（二）基準模型估計結果

估計結果如表2所示，5個基準回歸的對數似然值分別為-17 699.309、-17 615.683、 -14 176.123、 -14 174.886和-14 123.47;5個模型的正確預測百分比都在66.22%以上，模型擬合效果較好。回歸（5）的戶籍性質cenreg的系數為0.842且在1%的置信水平下顯著，這說明戶籍性質對居民建立健康檔案有顯著正向影響，戶籍人口相較于流動人口基本公共衛生服務中居民健康檔案建檔率更高。該結果支持了研究假設H1。

其次，對回歸模型中的控制變量進行分析，性別、年齡、受教育程度、戶口性質、工資收入、醫療保險及城市衛生技術人員數量均為戶籍與流動人口建立居民健康檔案的影響因素。其中，年齡、受教育程度、醫療保險以及衛生技術人員數量回歸系數均為正，且在 1% 的置信水平下顯著，表明具有較高的受教育水平、有醫療保險、年齡偏大和醫療衛生資源配置豐富地區的流動人口建立健康檔案的可能性更高。此外，性別、戶口性質也通過了1% 水平的顯著性檢驗，且系數為負，說明非農戶口、女性流動人口的健康檔案建檔率相對更高。該結果支持了研究假設H2。

上述變量對戶籍與流動人口建立健康檔案的影響差異，一定程度上反映出基本公共衛生服務可及性更加依賴人們的主動參與意識，僅靠單純的增加基本公共衛生服務供給不一定能夠帶來基本公共衛生服務可及性的提升。

（三）分樣本回歸

為了進一步檢驗戶籍性質對基本公共衛生服務可及性的影響存在地區差異性，筆者依據區域劃分標準，將八個城市依次分為東部、中部和西部三個地區。其中，東部地區包括廣州市、蘇州市和青島市;中部地區包括長沙市和鄭州市;西部地區包括重慶市、烏魯木齊市和西雙版納傣族自治州。建立分區域probit模型，實證結果如表3所示，東部、中部和西部三個地區的戶籍性質cenreg系數依次為0.915、1.045和0.768，且均通過1%的顯著性水平，表現出正向影響。其中，中部地區戶籍性質cenreg系數最高，東部地區次之，西部地區相對較低。該結果支持了研究假設H3。相較于西部地區，東、中部地區常住人口基本公共衛生服務可及性更易于受到戶籍性質的影響，這可能是因為：戶籍性質對基本公共衛生服務可及性的影響涉及一系列社會問題與政策問題。盡管近年來我國城市化水平顯著提高并持續增長，但流動人口享受基本公共衛生服務水平相較于戶籍人口普遍較低。事實上，我國西部地區經濟發展水平與東、中部地區存在一定的差距，使得大量勞動人口由西部地區向東、中部地區流動，這無疑對東、中部地區流動人口的基本公共衛生服務管理提出了更高的要求，加大了管理難度。因此，各地要充分認識推進流動人口享受基本公共衛生服務均等化工作的重要性，提升基層服務能力和服務水平，加強構建“政策統籌、保障有力、信息共享、科學評估”的流動人口基本公共衛生計生服務均等化運行機制，進一步完善覆蓋衛生計生服務網絡體系，確保真正全方位、全周期惠及外來務工人員、隨遷家屬及老人等各類群體。然而，落實流動人口基本公共衛生服務均等化為核心的各項政策體系，在常住人口基數相對較大的中、東部地區往往更易處于“灰色地帶”。此外，另一個差距體現在中央財政對各地區基本公共衛生服務的經費投入。我國現有基本公共衛生服務籌資按照常住人口撥付，但西部地區經濟發展相對滯后，鑒于各地方政府財力狀況的差異，中央財政補助政策承擔了較東中部地區更多的籌資責任。

（四）穩健性分析

此外，進一步檢驗上述結果是否穩健，本文選取調整被解釋變量的方法。利用戶籍性質對接受健康教育服務的影響進行穩健性檢驗。考察戶籍性質對接受至少一項健康教育服務的影響。其中，被解釋變量為是否接受至少一項健康教育服務，控制變量與基準模型相同。實證結果如表4所示，戶籍性質cenreg的系數均為正且顯著，表明戶籍人口比流動人口健康教育服務推進的更好。其他控制變量的相關系數正負與顯著性沒有較大變化，證實了上文基準回歸結果的穩健性。該結果進一步支持了研究假設H1。

五、結論與建議

本文研究結果發現：第一，在我國快速城鎮化背景下，戶籍與流動人口基本公共衛生服務可及性存在明顯差異，流動人口作為特殊群體，其基本公共衛生服務可及性相較于戶籍人口普遍較低。第二，流動人口的基本公共衛生服務可及性具有個體異質性，具有較高的受教育水平、有醫療保險、年齡偏大和醫療衛生資源配置豐富地區的流動人口獲取基本公共衛生服務的可能性更高。第三，戶籍性質對基本公共衛生服務可及性的影響存在地區差異性，相較于西部地區，東、中部地區常住人口基本公共衛生服務可及性更易于受到戶籍性質的影響。

根據上述結論，對如何進一步完善流動人口享受基本公共衛生服務“均等化”，提出以下四點建議：

（一）推進戶籍制度改革，完善公共資源配置

加強落實醫療衛生方面的基本公共服務與常住人口掛鉤機制，確保暫時無法獲得居住地戶籍的常住人口，未來也將逐步享受平等的基本公共衛生服務。持續推動公共資源更多地按照地區之間的常住人口規模進行配置，實現已經長期在城市居住和就業人口的重大利好。

（二）強化宣傳倡導，提升流動人口健康素養

各地區衛生計生部門需要善于借助適宜的媒體形式，積極探索針對不同流動人口群體的多種有效的差別化宣傳途徑。通過多種宣傳途徑強化健康教育，調動當地流動人口的參與熱情。進一步開發、制作、發放流動人口易于接受的宣傳資料，提高人們對職業病、結核病、慢性病及其他傳染性疾病的防治知識。

（三）建立健全內部機制，推動形成有利的政策環境

東、中、西部各地區衛生計生部門要進一步加強衛生計生資源整合，建立健全內部工作協調機制，統籌協調各相關部門，優化衛生資源配置水平，創新服務模式，切實提高衛生計生部門的服務效率。

（四）加大衛生資源供給，落實便民利民措施

城市傾向的公共政策從根本上導致了流動人口向城市輸送的不完整狀態，使其依然無法與戶籍人口享受同等服務與社會福利。需要政府通過各種渠道加大基本公共衛生服務供給。在資金籌措上，既要投入本地政府財政資源，也要加大中央政府對人口流入地的基本公共衛生服務補貼。

參考文獻：

[1]?國家衛生健康委員會.中國流動人口發展報告（2018）[EB/OL].http：//www.nhc.gov.cn/wjw/xwdt/201812/a32a43b225a740c4bff8f2168b0e9688.shtml.

[2]?國家衛生計生委.流動人口健康教育和促進行動計劃（2016—2020年）[EB/OL].http：//www.nhc.gov.cn/ldrks/s3577/201606/36d327fbe90d4e0783bc4d5940 aecd99.shtml.

[3]?Samuelson Paul A.The Pure Theory of Public Expenditure[J].The Review of Economics and Statistics，1954，36（4）： 387-389.

[4]?Charles M，Tiebout A.Pure Theory of Local Expenditures[J].Journal of Political Economy，1956，64（5）：416-424.

[5]?于萍.四川省基本公共文化服務均等化問題研究[D].杭州：浙江大學碩士學位論文，2011.

[6]?Christa Stramayr， Aleksandra Matanov， Stefan Barros， etal.Mental health care for irregular migrants in Europe： barriers and how they are overcome[J].BMC Public Health， 2012 （12）：367-378.

[7]?Dauvrin M， Lorant V， Sandhu S， et al.Health care for irregular migrants： pragmatism across Europe： a qualitative study [J].BMC Research Notes，2012 （5）：99-107.

[8]?孫文凱，白重恩，謝沛初.戶籍制度改革對中國農村勞動力流動的影響[J].經濟研究，2011（1）： 28-41.

[9]?郝愛華，王曄，許淼杰，等.廣東省基本公共衛生服務項目實施現狀、問題及對策[J].中國公共衛生管理，2017，33（6）：750-756.

[10]?周欽，劉國恩.醫保受益性的戶籍差異——基于本地戶籍人口和流動人口的研究[J].南開經濟研究，2016（1）：77-94.

[11]?陶印華，申悅.醫療設施可達性空間差異及其影響因素——基于上海市戶籍與流動人口的對比[J].地理科學進展，2018，37（8）：1 075-1 085.

[12]?唐丹，王菲.流動老人基本公共衛生服務利用及影響因素研究[J].中國衛生政策研究，2018，11（2）：17-22.

[13]?嚴瓊，童連.青年流動人口基本公共衛生服務利用及影響因素分析[J].中國公共衛生，2019，35（6）：680-684.

[14]?李伯華，宋月萍，齊嘉楠，等.中國流動人口生存發展狀況報告——基于重點地區流動人口監測試點調查[J].人口研究，2010，34（1）：6-18.

[15]?段成榮，趙暢，呂利丹.中國流動人口流入地分布變動特征（2000—2015）[J].人口與經濟，2020（1）：89-99.

[16]?余欣甜.常住-戶籍人口缺口：我國分區域人口遷移流動的動態和特點[D].上海：復旦大學碩士學位論文，2014.

[17]?戚偉，劉盛和，金浩然.中國戶籍人口城鎮化率的核算方法與分布格局[J].地理研究，2017，36（4）：616-632.

[18]?段丁強，應亞珍，周靖.促進我國流動人口基本公共衛生服務均等化的籌資機制研究[J].人口與經濟，2016（4）：34-44.

[19]?童光輝，趙海利.新型城鎮化進程中的基本公共服務均等化：財政支出責任及其分擔機制——以城市非戶籍人口為中心[J].經濟學家，2014（11）：32-36.

[責任編輯：范?君]