一例羥苯磺酸鈣影響血清肌酐檢驗(yàn)結(jié)果的病例分析

向靜靜 金劍 章斌

【中圖分類號(hào)】R196????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-0033-02

腎臟是人體保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及新陳代謝正常進(jìn)行的重要器官。當(dāng)腎臟功能衰退或受到損害時(shí)，腎臟排泄及調(diào)節(jié)功能也會(huì)降低，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，還會(huì)發(fā)生尿毒癥而危及性命。臨床上常用于監(jiān)測(cè)和評(píng)估腎功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血清肌酐、尿素氮、血尿酸等，其中血清肌酐及年齡、體重、性別等作為變量帶入估算GFR公式，對(duì)腎功能進(jìn)行分期，為慢性腎病患者制定治療方案及合理用藥提供依據(jù)。本文就1例慢性腎病5期患者在治療過(guò)程中血清肌酐異常下降展開(kāi)討論，探討臨床藥師在治療中如何發(fā)揮作用。

1 病例介紹及藥物治療過(guò)程

患者女，85歲，體重60kg， 慢性腎功能不全7年余，既往有腦梗、冠心病、慢性胃炎等病史，此次因“胸悶氣促一天”入院。前一日晚無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘，平臥時(shí)加重，伴有劍突下疼痛，咳嗽咳痰，咳白黏痰，夜間加重，伴有下肢水腫，泡沫尿，無(wú)腰酸腰痛、發(fā)熱乏力等其他不適，至外院急診就診，心電圖示：竇性心律，完全性右束支阻滯，下壁心肌梗塞（時(shí)期未定）;尿常規(guī)：尿蛋白+;腎功能示：eGFR：11ml/min/1.73㎡，血清肌酐：317μmol/L，血清尿素氮：22mmol/L。院外予丹參多酚酸鹽活血、腎衰寧片改善腎功能，治療后胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療入院，入院后予血栓通活血治療，托拉塞米利尿消腫。次日完善檢查，eGFR：24ml/min/1.73㎡，血清肌酐：168μmol/L，血清尿素氮：21.4mmol/L。與入院前檢測(cè)結(jié)果相對(duì)比，eGFR有明顯改變，血清肌酐與外院結(jié)果相差明顯，但血清尿素氮結(jié)果相近，檢驗(yàn)科復(fù)驗(yàn)，結(jié)果無(wú)誤。

2 分析討論

血清肌酐是肌肉組織代謝的終產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，隨尿排泄且不受尿量影響，一般情況下人體肌肉量相對(duì)穩(wěn)定，肌酐生成量亦如此。血清肌酐的逐漸上升常意味著慢性腎病發(fā)生進(jìn)展，而血清肌酐的下降常見(jiàn)于進(jìn)行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙等病情。該老年患者以進(jìn)入CKD5期，保守治療中，未采取透析治療，且患者病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯加重誘因，血肌酐短時(shí)間內(nèi)顯著下降不符合該病特征，考慮非腎性因素。

臨床藥師針對(duì)患者治療用藥進(jìn)行分析，患者入院前曾靜脈注射丹參多酚酸鹽活血、口服腎衰寧片護(hù)腎，李智等[1]對(duì)CKD3～4期患者予兩藥聯(lián)合治療2周后能夠有效改善慢性腎衰竭患者的殘余腎功能，延緩腎功能惡化進(jìn)展。而該患者已進(jìn)入CKD5期，并且僅用一劑不足以引起血肌酐明顯下降。患者入院首日予血栓通活血治療。張建洪[2]對(duì)早期糖尿病腎病患者予口服復(fù)方血栓通膠囊治療12周后觀察到治療組患者血肌酐水平明顯下降，但該患者無(wú)糖尿病史，治療藥物為血栓通注射液，治療用量也僅一劑。入院后治療方案也不足以引起血肌酐的明顯變化。

臨床藥師通過(guò)對(duì)患者藥學(xué)問(wèn)診得知，該患者入院前有口服羥苯磺酸鈣片史數(shù)周，而入院后未再服用。根據(jù)《不良反應(yīng)報(bào)告及監(jiān)測(cè)管理辦法》采用因果關(guān)系[3]對(duì)羥苯磺酸鈣片的服用史與患者血清肌酐的變化相關(guān)性進(jìn)行判斷：（1）判斷用藥與不良反應(yīng)/事件出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)聯(lián)性。根據(jù)患者外院就診時(shí)血清肌酐：317μmol/L，入院（停藥）次日血清肌酐：168μmol/L，入院（停藥）第五日血清肌酐：256μmol/L，在時(shí)間上呈一定相關(guān)性。（2）在停藥后的第五日測(cè)得的血清肌酐與入院前結(jié)果相近，呈一定關(guān)聯(lián)性。（3）患者入院后未再次使用該藥品，可重復(fù)性未得到驗(yàn)證。（4）患者病情相對(duì)穩(wěn)定，未接受特殊治療處理，且合并用藥與血清肌酐下降的關(guān)聯(lián)性小。（5）通過(guò)查閱羥苯磺酸鈣片說(shuō)明書及相關(guān)資料，該藥物無(wú)致血清肌酐減少的不良反應(yīng)報(bào)道。

臨床藥師就引起這例老年慢性腎病患者血清肌酐異常減少是否屬于羥苯磺酸鈣新的不良反應(yīng)進(jìn)行分析。羥苯磺酸鈣為毛細(xì)血管保護(hù)劑，常用于治療微血管病，包括糖尿病引起的微血管病變（腎小球病變、視網(wǎng)膜病變）及非糖尿病性微血管病變引起的微循環(huán)障礙，以及靜脈曲張綜合癥等疾病的治療。其發(fā)揮作用的機(jī)制可能與其抗氧化作用有關(guān)，通過(guò)抑制活性氧、緩激肽、組胺等對(duì)毛細(xì)血管通透性及脆性的干擾，減少血管損傷;改善淋巴液的回流，減少水腫;降低血漿粘稠度，激活纖維蛋白酶活性，防止血栓形成，提高紅細(xì)胞變形力。通過(guò)對(duì)微循環(huán)的改善，延長(zhǎng)非透析治療時(shí)間，延緩腎臟纖維化進(jìn)程[4]。

通過(guò)查閱羥苯磺酸鈣近年來(lái)的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究[5][6]，發(fā)現(xiàn)羥苯磺酸鈣對(duì)血清肌酐的酶法檢測(cè)存在負(fù)干擾。原因是羥苯磺酸鈣具有強(qiáng)還原性，消耗了肌氨酸氧化酶法反應(yīng)過(guò)程中參與 Trinder 反應(yīng)的過(guò)氧化氫，抑制了生色酚的氧化顯色，使得測(cè)得肌酐值假性下降，進(jìn)而影響eGFR的評(píng)估。目前血肌酐的檢測(cè)方法有Jaffe檢測(cè)法、酶法、毛細(xì)管電泳法等方法，臨床實(shí)驗(yàn)室常用苦味酸法及肌氨酸氧化酶法等測(cè)定血肌酐，而本院血肌酐檢測(cè)方法即為肌氨酸氧化酶法，推測(cè)外院檢測(cè)方法可能不同，結(jié)果有偏差[7]。在余久如、盧錦蓮等[8]利用高效液相色譜對(duì)服用羥苯磺酸鈣的慢性腎功能不全患者進(jìn)行血藥測(cè)定，觀察血藥濃度對(duì)eGFR及肌酐干擾的值的相關(guān)分析中得出，腎功能不全組（eGFR：11.55±6.13ml/min/1.73㎡）及非腎功能不全組在同時(shí)服用羥苯磺酸鈣（0.5g tid），5天后測(cè)得穩(wěn)態(tài)血藥濃度分別為146.10±91.86mg/L及6.81±2.48mg/L，可見(jiàn)腎功能不全組體內(nèi)藥物濃度顯著偏高，在體內(nèi)存在蓄積。戴瑩潔等[9]研究發(fā)現(xiàn)在羥苯磺酸鈣濃度為5.23 mg/L時(shí)即對(duì)酶法產(chǎn)生負(fù)干擾，且負(fù)干擾的強(qiáng)度隨藥物濃度變化。本例患者為CKD5期，長(zhǎng)期服用羥苯磺酸鈣，入院第二日體內(nèi)仍存在一定蓄積。停藥第5天，復(fù)查腎功能，eGFR：14ml/min/1.73㎡，血清肌酐：256μmol/L，血清肌酐明顯回升。該患者血清肌酐的異常下降非羥苯磺酸鈣片新的不良反應(yīng)。

3 病例總結(jié)

這是一個(gè)慢性腎功能不全合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，入院后完善相關(guān)檢查，在對(duì)比院內(nèi)及院外檢查結(jié)果異常后，臨床藥師通過(guò)仔細(xì)問(wèn)詢用藥史，發(fā)現(xiàn)了影響檢測(cè)結(jié)果的藥物因素。在日常治療中可能對(duì)血清肌酐產(chǎn)生干擾的藥物還有維生素C、酚磺乙胺、還原型谷胱甘肽等。臨床藥師需要依靠過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)與職業(yè)敏感度甄別出影響用藥安全的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)實(shí)際腎臟功能情況計(jì)算出合理給藥劑量，避免藥物蓄積，以防藥物不良反應(yīng)/事件的發(fā)生。宋亞男等[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)選用合適的eGFR公式對(duì)于服用羥苯磺酸鈣患者具有重要的臨床意義，對(duì)與正在服用羥苯磺酸鈣的CKD3-5期患者推薦使用eGFRCKD- EPI2012cys公式。

臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，通過(guò)藥學(xué)查房、藥學(xué)問(wèn)診對(duì)患者用藥史及檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)既往用藥情況及治療方案做詳盡的分析，利用專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，參與臨床治療，提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，保障患者生命安全。

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作者簡(jiǎn)介：

向靜靜，主管藥師。

通訊作者：

章斌，主管藥師。