2013－2019年四川省老年患者藥品不良反應的回顧性分析

鄒林珂 閆峻峰 蘭姍 吳承云 劉靜 吳行偉 邊原 杜姍

摘 要 目的：了解四川省老年患者（≥65歲）藥品不良反應（ADR）報告的現狀及特點，為保障其用藥安全提供參考。方法：調取2013-2019年四川省ADR監測中心自發呈報系統收集的老年患者ADR報告數據，對報告類型、上報機構、關聯性及患者年齡、性別、民族、藥物類型、累及器官/系統等情況進行統計分析。結果與結論：7年間，四川省ADR監測中心收集的自發ADR報告共175 431例。“一般的”ADR報告的年占比從2013年的78.93%逐年下降至60.50%;“新的一般的”“嚴重的”ADR報告年占比逐年上升，其中“新的一般的”ADR上升更明顯;主要上報機構是醫療機構，年占比為92.79%～98.87%，企業、個人呈報ADR的積極性有待提高;關聯性“肯定”的有8 031例（4.58%），“很可能”的有21 283（12.13%），“可能”的有146 117例（83.29%）;除272例ADR未報告性別外，其余ADR涉及男性88 176例、女性86 983例，以65～74歲最多（104 962例，59.83%）;報告共涉及19個民族，其中漢族患者166 752例（98.72%），彝族、藏族、羌族老年患者ADR涉及藥物的類別分布與漢族顯著不同（P<0.01）。上報總頻次排名前3位的藥物類別為抗感染藥（31.10%）、中藥（18.27%）、中樞神經系統藥物（9.99%）。注射給藥途徑引發ADR最多（72.12%）;ADR主要累及皮膚及其附件（21.47%）、胃腸系統（19.61%）和中樞及外周神經系統（18.55%）。氨茶堿注射液為唯一連續7年進入引發“新的一般的”ADR排名前10位的藥品;連續7年均進入引發“嚴重的”ADR排名前10位的藥品有注射用頭孢噻肟鈉、注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，臨床應予以高度重視。

關鍵詞 四川省;藥品不良反應;老年患者;回顧性分析

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）22-2757-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.12

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the situation and characteristics of ADR reports in the elderly patients （≥65 years old） of Sichuan province， and to provide reference for guaranteeing the safety of drug use. METHODS： ADR reporting data of elderly patients collected by spontaneous reporting system of Sichuan ADR monitoring center from 2013 to 2019 were collected， and then analyzed in respects of report types， reproting institution， relationship， patienst age， gender， nationality， drug type， organ/system invovled. RESULTS & CONCLUSIONS： In the past seven years， 175 431 cases spontaneous ADR were collected by Sichuan ADR monitoring center， and the annual proportion of “general” ADR reports decreased from 78.93% in 2013 to 60.50% year by year; the annual proportion of “new general” and “serious” ADRs increased year by year， among which that of “new general” ADR increased more obviously. The main reporting institutions were medical institutions， accounting for 92.79%-98.87% of the total annual reports. The enthusiasm of enterprises and individuals to report ADR needed to be improved;8 031 cases （4.58%） were “positive” relationship， 21 283 cases （12.13%） were “likely”， 146 117 cases （83.29%） were “possible”. Except that the gender of 272 cases were not reported， there were 88 176 male cases and 86 983 female cases; most of them were 65-74 years old （104 962 cases， 59.83%）. The reports covered 19 nationalities， among which there were 166 752 cases （98.72%） of Han nationality. The distribution of ADR related drug categories in elderly patients of Yi， Tibetan and Qiang nationalities was significantly different from that of Han nationality （P<0.01）. The top three drug categories in the total frequency were anti-infective drugs （31.10%）， traditional Chinese medicine （18.27%）， and central nervous system drugs （9.99%）. The injection route was the most likely to cause ADR （72.12%）. ADR mainly involved skin and its appendants （21.47%）， gastrointestinal system （19.61%） and central and peripheral nervous system （18.55%）. Aminophylline injection was the only drug in the top 10 drugs leading to “new general” ADR for consecutive 7 years. Cefotaxime sodium for injection， Ceftriaxone sodium for injection， Cefoperazone sodium and sulbactam sodium for injection were the top 10 drugs causing “severe” ADR in consecutive 7 years， which should be paid more attention in clinic.

KEYWORDS? ?Sichuan province; Adverse drug reactions; Elderly patients; Retrospective analysis

根據國家統計局2020年最新發布的數據，我國老年人口（≥65歲）達1.76億，占總人口的12.6%[1]。老年人臟器結構及生理功能退變，且對藥物的處置和對藥物的反應性等方面均發生改變，其發生藥品不良反應（Adverse drug reaction，ADR）的風險更高[2]。目前，ADR監測的主要方法有不良事件病歷回顧法、自發呈報系統法、不良事件前瞻法等，其中ADR自發呈報系統方式的應用最為廣泛[3-4]。近年來，通過自發呈報系統上報的老年患者ADR監測報告的數量和占比逐年升高[5]。基于此，本研究擬對2013-2019年四川省藥品不良反應監測中心自發呈報系統收集到老年患者ADR報告數據進行統計、分析，旨在探討其ADR發生的藥物特點、風險特征以及ADR監測工作中存在的問題，為保障老年患者用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調取2013年1月-2019年12月四川省藥品不良反應監測中心自發呈報系統收集到的老年患者（年齡≥65歲）ADR報告的相關數據，篩選關聯性評價為“肯定”“很可能”“可能”的ADR報告共計175 431例。

1.2 統計分析項目與數據分析方法

收集納入病例的上報機構、患者信息（性別、年齡、民族、ADR轉歸）、新的/嚴重的ADR情況、藥品通用名稱及類別、給藥方式及劑型、ADR累及器官/系統和關聯性評價等項目。采用Excel 2010軟件錄入信息，對ADR報告情況、藥品信息、患者信息進行統計、排序和描述性分析。

藥品分類參照《新編藥物學（第17版）》，不同廠家生產的同一通用名（包括不同劑型）的藥品計為同一品種。

ADR報告累及的器官/系統分類參照《世界衛生組織藥品不良反應術語集》，當同一報告累及多個器官/系統、涉及多種臨床表現時，分別計算例次。

使用SPSS 26.0軟件對漢族與少數民族老年患者ADR報告涉及的藥品類別分布情況進行比較;數據以例數或率表示，組間比較采用χ 2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

1.3 評價標準

參照《藥品不良反應報告和監測管理辦法》對ADR進行分類，分為“一般的”“新的一般的”“新的嚴重的”“嚴重的”等4類，其中“一般的”是指在說明書中已有記載且程度分級為輕度、中度的ADR;“新的一般的”是指在說明書中未載明的輕度、中度ADR;“嚴重的”是可指引起以下損害之一的ADR：（1）導致死亡，（2）危及生命，（3）致癌、致畸、致出生缺陷，（4）導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官損害，（5）導致住院或者住院時間延長，（6）導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的ADR[6];“新的嚴重的”是指在說明書中未載明的嚴重ADR。

2 結果

2.1 ADR報告類型

對2013-2019年四川省藥品監測中心自發呈報系統收集到的175 431例ADR報告的基本情況進行逐年分析，結果見表1。由表1可見，7年間四川省老年患者ADR數量逐年上升，其中“一般的”ADR報告占同年報告比（以下簡稱“年占比”）逐年下降，從2013年的78.93%逐年下降至60.50%;“新的一般的”“嚴重的”ADR報告年占比均逐年上升，其中“新的一般的”ADR報告年占比上升幅度最大。

2.2 ADR報告來源及關聯性評介

2.2.1 報告來源 ADR報告的主要上報機構是醫療機構，共168 294例，各年度的年占比波動幅度不大，在92.79%～98.87%范圍內;經營企業共上報6 400例，年占比為1.10%～6.76%;生產企業共上報585例，年占比為0.06%～0.94%;個人共上報146例，年占比為0.02%～0.19%;另外，2013年市級ADR監測站上報6例。

2.2.2 關聯性評價 175 431例ADR報告中，關聯性評價為“肯定”的有8 031例，占比為4.58%;“很可能”的有21 283例，占比為12.13%;“可能”的有146 117例，占比為83.29%。

2.3 患者基本情況

2.3.1 性別 除272例ADR報告未報告性別外，其余175 159例ADR報告中男性88 176例，略多于女性（86 983例）。

2.3.2 年齡 175 431例ADR報告中，65～74歲的老年患者104 962例（59.83%），75～84歲的老年患者57 730例（32.91%），僅有12 739例（7.26%）為85歲及以上的老年患者。

2.3.3 民族 除6 524例ADR報告未填寫民族外，其余168 907例ADR報告共涉及19個民族，其中漢族ADR報告最多，共166 752例（98.72%，166 752/168 907）;其他少數民族2 155例，包括彝族953例、藏族732例、羌族183例、回族97例、蒙古族73例、土家族69例、苗族22例、滿族9例、納西族4例、壯族3例，傈僳族、白族各2例，阿昌族、布依族、傣族、侗族、仡佬族、維吾爾族各1例。

2.3.4 ADR轉歸 175 431例ADR報告中，治療結局為“好轉”的有88 348例，“痊愈”的有84 288例，共占總報告總數的98.41%;“未好轉”的有928例（0.53%）、“死亡”的有40例（0.02%）、“不詳”的有1 827例（1.04%）。40例死亡病例報告中，誘發藥物以中藥注射劑（27.50%，11/40）和抗感染藥物（20.00%，8/40）居多;死亡原因主要為肺部/支氣管感染（32.50%，13/40），且以注射給藥途徑（包括靜脈滴注、皮內注射、皮下注射）為主，有32例（80.00%，32/40）。

2.4 藥品情況

2.4.1 老年患者ADR涉及的藥物類別 引起老年患者ADR的藥品共涉及15類藥物，排名前3位的藥物分別為抗感染藥、中藥、中樞神經系統藥物。老年患者ADR涉及的藥物類別及主要藥品見表2（表中維生素包含維生素C、維生素K1、維生素B6）。

2.4.2 不同民族人群的藥物類別分布 漢族老年患者與彝族、藏族、羌族老年患者ADR的藥物類別分布比較構成不同，主要藥物類型的年占比組間比較差異均有統計學意義（P<0.01），詳見表3。

2.4.3 ADR報告累及器官/系統分布及主要涉及藥品ADR報告共累及20個器官/系統，共249 802例次（同一ADR可累及多個器官/系統，故合計值>175 431），其分布及主要藥品詳見表4。由表4可見，累及器官/系統最多的為皮膚及其附件損害，主要表現為皮疹、瘙癢、紅斑、皮炎等，主要涉及抗感染藥;其次表現為胃腸系統損害，主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等;中樞及外周神經系統損害排在第3位，主要表現為心悸、頭痛、頭暈、震顫、嗜睡等。

2.4.4 藥品劑型與給藥途徑分布 175 431例ADR報告給藥途徑共49種，引發ADR排名前3位的依次為靜脈滴注116 230例（66.25%）、口服45 124例（25.72%）、肌內注射3 033例（1.73%）。注射途徑給藥致ADR數量逐年增加，2013年的年占比最高（73.26%），主要涉及劑型為注射液、注射用凍干粉末;口服途徑給藥致ADR數量位居第2位，年占比為25.20%～27.06%，主要涉及劑型為片劑、膠囊劑、顆粒劑;其他途徑給藥（包括皮膚、呼吸道、黏膜、腔道）致ADR數量逐年升高，主要涉及劑型為軟膏劑、噴霧劑、滴眼劑等。老年患者ADR涉及主要給藥途徑分布情況見表5。

2.4.5 “新的一般的”ADR報告涉及藥品 2013-2019年，“新的一般的”ADR報告年占比逐年上升，引發相應ADR排名前10位的均為注射劑型（注射液、注射用凍干粉末），共涉及22個品種，包括中藥注射劑9種、抗菌藥類藥物5種、呼吸系統藥物2種、中樞神經系統藥物2種、心血管系統藥物2種、電解質類藥物2種，具體涉及藥品見表6。連續7年進入引發“新的一般的”ADR排名前10位的藥物為氨茶堿注射液，其主要表現有麻木、腹痛、關節痛、幻視、幻聽、寒戰、潮紅等。

2.4.6 “嚴重的”ADR報告涉及藥品 2013-2019年，“嚴重的”ADR報告共12 027例（含“新的嚴重的”ADR報告4 318例、“嚴重的”ADR報告7 709例），引發相應ADR排名前10位的藥品共涉及28個品種，其中抗感染藥12種、中藥注射劑9種、抗腫瘤藥2種、電解質類藥物2種、呼吸/中樞神經/消化系統藥物各1種，詳見表7。連續7年均進入引發“嚴重的”ADR排名前10位的藥品有注射用頭孢噻肟鈉、注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，均為第三代頭孢菌素類或聯合β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑;注射用頭孢曲松鈉為唯一連續7年進入引發“嚴重的”ADR排名前5位的藥品;除氯化鈉和葡萄糖注射液外，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉在所有“嚴重的”ADR報告中出現頻率最高。

3 討論

3.1 老年患者ADR報告基本情況分析

2013-2019年四川省老年患者ADR報告數量逐年增多，與國家藥品不良反應監測中心統計數據的整體趨勢[3]一致。本研究報告來源較廣，共涉及19個民族。ADR報告較多的漢族人群與彝族、藏族、羌族人群在涉及藥物類別分布上存在顯著差異，這可能與各民族用藥習慣、患者機體差異有關。總體上看，2013-2019年“嚴重的”ADR報告中，抗感染藥最多，其次為中藥注射劑，與Zhao Y等[7]研究結果較為一致。

3.2 老年患者ADR涉及藥品特點分析

ADR報告上報頻次排名前3位的藥物分別為抗感染藥、中藥、中樞神經系統藥物。其中，喹諾酮類藥物中左氧氟沙星ADR報告最多，可能原因有：（1）老年患者合并感染較多，所以藥物使用基數大;（2）該類藥物難以從腎功能較差的患者機體內排出;（3）喹諾酮類藥物會影響經細胞色素P450（CYP）1A2代謝的藥物的代謝過程，致使后者藥物濃度上升[8]等。進入引發“嚴重的”ADR排名前10位的抗感染藥均為第三代頭孢類藥物，且多表現為過敏反應，與北京地區報告[9]較為一致。藥師建議老年患者使用頭孢類藥物前應以原液稀釋后進行皮試，并避免與血小板聚集性抑制劑（增強出血風險）、氨基糖苷類、其他頭孢菌素類藥物或強利尿劑（增加腎毒性）等合用[10]。

中藥注射劑在“新的一般的”ADR中占首位，可能原因為其成分復雜，存在有害物質和雜質[8]。氨茶堿注射液是連續7年進入引發“新的一般的”ADR排名前10位的藥品，可能與該藥安全范圍窄、在體內的代謝及清除的個體差異性大、易受肝藥酶抑制劑相互作用等原因[11]有關。另外，由于老年人大腦質量減輕、腦血流量減少、高級神經功能衰退迅速，因此對中樞神經系統藥物更為敏感[12]，致使發生該類藥物ADR的數量也較大。

3.3 老年患者ADR報告的風險特征分析

ADR報告排名前3位的累及器官/系統分別為皮膚及其附件損害、胃腸系統損害、中樞及外周神經系統損害。與皮膚及胃腸道中的大部分癥狀不同，中樞及外周神經系統損害的臨床表現不易被發現，主要涉及心血管系統藥物、呼吸系統藥物、抗感染類藥物等，相關ADR應引起臨床高度重視。由于老年患者常合并腦動脈硬化、血壓波動、電解質紊亂和感染等基礎疾病[13]，常忽視頭暈、嗜睡等癥狀，故藥師針對上述老年患者出現頭暈、嗜睡等癥狀時應仔細鑒別是否為藥源性ADR。

在40例死亡報告中，注射給藥途徑的占比高達80.00%。靜脈給藥無首關效應，藥物直接進入血液循環，可致ADR迅速發生;肌內注射可致疼痛且形成肌肉硬結，因此老年患者用藥應遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，并且用藥前仔細詢問患者的過敏史，謹慎規避藥品配制和輸注中的pH、內毒素、微粒、藥物濃度等風險因素[12]。目前，我國部分藥品說明書如氨茶堿注射液中對老年患者關于肌肉骨骼系統、視覺系統、心外血管系統、聽覺系統的風險提示尚不完善，中藥相關注射劑內容涵蓋范圍較窄，建議相關部門進一步完善。

3.4 老年ADR報告存在的問題

“嚴重的”ADR報告占比是國際通行的衡量ADR數據庫質量的重要指標，發達國家“嚴重的”ADR報告占比一般在30%以上[14]，而2013-2019年四川省“嚴重的”ADR年占比不足10%，與國際水平還有一定差距[15]。

從上報機構分析結果可以看出，目前四川省企業、個人的藥品風險管理防范意識較為薄弱，其呈報ADR的積極性有待提高。

由于使用藥物過程中可能存在隱匿ADR導致不良治療結局，因此老年患者ADR監測工作不容忽視。老年患者用藥應遵循小劑量、個體化給藥原則，可借助Beers[16]、STOPP[17]等處方管理工具，監測其血常規、肝腎功能指標，做好防范措施以減少ADR的發生。

本研究明確了2013-2019年四川省老年患者ADR藥物構成比因民族不同而存在差異，上報頻次排名前3位的藥物為抗感染藥、中藥、中樞神經系統藥物，排名前3位的累及器官/系統分別為皮膚及其附件損害、胃腸系統損害、中樞及外周神經系統損害，為保障老年患者用藥安全提供了參考。

參考文獻

[ 1 ] 國家統計局. 2019年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].[2020-05-02]. http：//www.yunfu.gov.cn/yftjj/gkmlpt/content/1/1299/post_1299760.html.

[ 2 ] CHISAKI Y，AOJI S，YANO Y. Analysis of adverse drug reaction risk in elderly patients using the Japanese Adverse Drug Event Report（JADER）database[J]. BiolPharm Bull，2017，40（6）：824-829.

[ 3 ] CLASSEN DC，RESAR R，GRIFFIN F，et al. ‘Global trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured[J]. Health Aff：Millwood，2011，30（4）：581-589.

[ 4 ] 張夙，俞佳，呂良忠.數據挖掘技術在藥品不良反應監測領域中的應用[J].中國藥房，2014，25（46）：4381-4384.

[ 5 ] 張彥昭，文占權，劉傳緒，等. 2013-2016年國家藥品不良反應監測年度報告統計分析[J].藥物流行病學雜志，2017，26（11）：763-765.

[ 6 ] 衛生部.藥品不良反應報告和監測管理辦法[S/OL].（2011- 05-04][2020-05-02]. http：//www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_2004739.htm.

[ 7 ] ZHAO Y，SUN S，LI X，et al. Drug-induced anaphylaxis in China：a 10 year retrospective analysis of the Beijing pharmacovigilance database[J]. Int J Clin Pharm，2018，40（5）：1349-1358.

[ 8 ] 中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝病分會.老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國全科醫學，2018，21（29）：3533-3544.

[ 9 ] 張羽欽，王蘭，張波.北京地區2003-2011年頭孢曲松鈉不良反應分析[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（7）：584-586.

[10] 關偉，姜金廷.從第三代頭孢菌素類藥物的不良反應談使用該類藥品時的注意事項[J].黑龍江科技信息，2007（3）：167.

[11] 陶家勇.氨茶堿治療慢性阻塞性肺疾病的毒副作用分析[J/CD].實用婦科內分泌雜志：電子版，2017，4（20）：92-93.

[12] 劉鳴義，焦立紅，謝雁鳴，等.中藥注射劑說明書解讀與分析[J].中國中藥雜志，2012，37（18）：2707-2709.

[13] 馮殿偉.藥物引起中樞神經系統不良反應1 262例綜合分析[D].天津：天津醫科大學，2015.

[14] 何卉，朱民田.我國藥品不良反應監測工作進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2018，20（6）：142-145.

[15] 王丹，李馨齡，董鐸，等.藥品生產企業直接報告不良反應能力調查研究[J].中國藥物警戒，2019，16（11）：654-661.

[16] 2019 American Geriatrics Soicety Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers criteria? for potentially inappropriate medication use in older adults[J]. J Am Geriatr Soc，2019，67（4）：674-694.

[17] OMAHONY D，OSULLIVAN D，BYRNE S，et al.STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people：version 2[J]. Age Aging，2015，44（2）：213-218.

（收稿日期：2020-06-24 修回日期：2020-09-26）

（編輯：鄒麗娟）