腹腔鏡全腹膜外疝修補術對腹股溝疝患兒術后康復及VAS評分的影響

黃永 張冬 李珊

摘要：目的 ?探討腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療兒童腹股溝疝的臨床效果，觀察其對患兒術后疼痛及康復的影響。方法 ?選取2018年10月～2019年12月我院收治的腹股溝疝患兒100例，按手術方案分為對照組（43例）和研究組（57例），對照組以開放式全腹膜外疝修補術治療，研究組采用腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療;比較兩組圍術期指標（手術時間、術中失血量、術后首次下床自主活動時間、住院時間）、術后1、3 d疼痛程度（VAS評分）、手術前后應激與炎癥指標[血漿皮質醇（Cor）、血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平及并發癥發生率。結果 ?研究組手術時間長于對照組，術中失血量少于對照組，術后首次下床自主活動時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組術后1、3 d VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組血漿Cor、血清CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組并發癥發生率為1.75%，低于對照組的13.95%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療兒童腹股溝疝的臨床效果突出，可有效減少術中出血，促進患兒術后康復及疼痛緩解，同時減輕了手術應激及炎性損傷，安全性較高。

關鍵詞：兒童腹股溝疝;腹腔鏡全腹膜外疝修補術;開放式全腹膜外疝修補術;術后康復

中圖分類號：R656.21 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.030

文章編號：1006-1959（2020）23-0106-03

Abstract：Objective ?To explore the clinical effect of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair in the treatment of inguinal hernia in children， and observe its effect on postoperative pain and rehabilitation of children.Methods ?A total of 100 children with inguinal hernia from October 2018 to December 2019 were selected and grouped according to the surgical plan， 43 cases were treated with open total extraperitoneal hernia repair as the control group， and 57 cases were treated with laparoscopic total extraperitoneal hernia repair as the study group. The basic indexes of perioperative period （length of operation， blood loss during operation， time to get out of bed autonomously after operation， length of hospital stay）， pain degree （VAS score） after 1 dand 3 d after surgery， stress and inflammation indicators before and after surgery [plasma cortisol （Cor）， serum C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] level， and the incidence of complications were compared between the two groups. Results ?The study group had longer operation time than the control group， and the blood loss during the operation was less than that of the control group， the time to get out of bed for the first time after surgery and hospital stay were shorter than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 1 and 3 dafter surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）; the study group's plasma Cor， serum CRP， IL-6 and the level of TNF-α was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of the study group was 1.75%， which was lower than the control group's 13.95%， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair has outstanding clinical effects in the treatment of inguinal hernias in children. It can effectively reduce intraoperative bleeding， promote postoperative recovery and pain relief in children， and reduce surgical stress and inflammatory damage， with high safety.

Key words：Inguinal hernia in children;Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair;Open total extraperitoneal hernia repair;Postoperative rehabilitation

兒童腹股溝疝（inguinal hernia in children）屬兒科常見疾病，由鞘狀突未及時閉合時睪丸或子宮圓韌帶下降所致，腹內壓增高或腹壁強度降低使其主要原因[1]。臨床研究表明，腹股溝疝可對患兒生長發育造成不利影響，還可使男性患兒出現陰囊疼痛、水腫等癥狀，進而引發其心理障礙，且自愈可能性較低，需及時實施有效治療[2]。隨外科技術及人工生物修補材料的不斷發展與完善，全腹膜外疝修補術已代替傳統術式逐漸應用于臨床，而腹腔鏡微創技術的發展又為臨床治療提供了新的思路。腹腔鏡全腹膜外疝修補術屬微創術式，于腹膜前間隙實施各項手術操作，可一定程度減少機體損傷[3]。本研究選取我院腹股溝疝患兒100例，研究腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療兒童腹股溝疝的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年10月～2019年12月泗洪縣第一人民醫院腹股溝疝患兒100例，按手術方案分為對照組43例，研究組57例。研究組男46例，女11例;年齡5～13歲，平均年齡（9.17±1.85）歲;疝類型：斜疝41例，直疝12例，股疝4例;疝位置：左側23例，右側34例。對照組男35例，女8例;年齡6～14歲，平均年齡（9.82±1.91）歲;疝類型：斜疝31例，直疝9例，股疝3例;疝位置：左側18例，右側25例。兩組性別、年齡、疝類型、疝位置比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比。本研究均經患兒家屬知情同意并簽署同意書。

1.2納入及排除標準 ?納入標準：①均經彩色多普勒超聲等檢查確診為單側腹股溝疝;②均為初診患兒。排除標準：①重要器官受損或先天發育不全;②血液、免疫系統疾病;③全身感染性疾病;④存在手術相關禁忌證;⑤嵌頓疝急性期;⑥合并鞘膜積液、睪丸腫物;嚴重軀體性疾病。

1.3方法 ?術前禁食禁飲6 h左右，并做好術前皮膚清理。

1.3.1對照組 ?采用開放式全腹膜外疝修補術治療：取仰臥頭低足高位，采用靜吸復合麻醉，將患側抬高約30°，于下腹部正中恥骨聯合上方約1 cm處作長約3～4 cm切口，平行于腹股溝斜行切開，逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線，進入腹膜外間隙，沿疝囊將腹橫筋膜打開，暴露腹壁下血管及髂恥束，向下向外使內環、危險三角等解剖結構暴露，逐步分離外側間隙，暴露生殖股神經、腰大肌，分離疝囊，注意避開周圍臟器，直疝患兒以折疊連續內翻縫合，斜疝患兒以橫斷疝囊頸部后連續縫合，于腹膜前間隙以恥骨肌孔為中心放入聚丙烯補片（美國巴德，10 cm×15 cm），補片下緣覆蓋股管上口，利用腹壓使補片固定于腹橫筋膜，逐層縫合切口，視手術情況留置負壓吸引管引流。

1.3.2研究組 ?采用腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療：體位、麻醉均同對照組，于臍輪旁作長約2 cm弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪組織、腹直肌前鞘，向外牽拉腹直肌，使腹膜前間隙充分分離，沿腹直肌后鞘插入10 mm套管針至恥骨聯合，建立CO2氣腹，調整氣腹壓力為12～13 mmHg，后于臍恥連線中上、中下1/3交界處分別置入5 mm套管針作作主副操作孔，于腹腔鏡直視下分離腹膜間隙，探查腹股溝狀態，使恥骨結節、髂恥束、腹壁下血管清晰顯示，游離疝囊，顯露生殖股神經、腰大肌等解剖結構，于腹膜前間隙以恥骨肌孔為中心放入聚丙烯補片，使其完全覆蓋兩側肌恥骨孔間隙，注意避免補片折疊，排出CO2氣體，自然復位腹膜，間斷縫合切口，視手術情況留置負壓吸引管引流。

1.3.3術后處理 ?術后24 h常規留置導尿管，術后6 h予以流食，分2次靜脈注射抗感染藥物預防術后感染，24 h以后可逐漸恢復正常飲食。

1.4觀察指標 ?①比較兩組圍術期基本指標，包括手術時長、術中失血量、術后首次下床自主活動時間、住院時間;②采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組術后1、3 d疼痛程度，總分0～10分，評分越高則疼痛越明顯;③比較兩組手術前后應激與炎癥指標水平：采集外周靜脈血約5 ml，離心處理后采用全自動生化分析儀（邁瑞醫療，BS-480）測定血漿皮質醇（Cor）、血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，所有檢驗操作均由高資質專科人員依照儀器及試劑盒說明書嚴格執行;④比較兩組并發癥發生情況。

1.5統計學處理 ?通過SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組圍術期指標比較 ?研究組手術時長長于對照組，術中失血量少于對照組，術后首次下床自主活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組疼痛程度比較 ?術后1、3 d研究組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組應激與炎癥指標比較 ?術前兩組血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后研究組血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發癥發生率比較 ?研究組出現陰囊水腫1例，并發癥發生率為1.75%（1/57）;對照組出現陰囊水腫2例，陰囊血腫1例，尿潴留1例，切口感染2例，并發癥發生率為13.95%（6/43）;研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（？字2=3.886，P=0.049）。

3討論

臨床調查結果顯示，我國兒童腹股溝疝發病率約為3%，且以右側單側較多，男性發病率高于女性，可因咳嗽、便秘等腹內壓驟變引發，且易形成嵌頓、狹窄，造成睪丸、卵巢萎縮，進而嚴重影響患兒生長發育，需及時予以有效治療[4，5]。

隨外科醫師不斷實踐，臨床對腹股溝的解剖及生理結構認識逐漸加深，多種修復術治療方案也得到了不斷完善;其中全腹膜外疝修補術適應證較廣泛，可用于斜疝、直疝、股疝等多種類型腹股溝疝的修補，且可經同一切口完成雙側疝氣修補，是臨床常用術式[6]。開放式、腹腔鏡全腹膜外疝修補術具有類似治療原理，均從腹膜外間隙實施分離，從而獲取充足間隙，以便置入補片覆蓋恥骨肌孔。但開放式手術創傷較大，需逐層切開腹壁組織經腹股溝解剖結構尋找疝囊實施相應處理，在游離疝囊過程中，可能造成周圍輸精管、精索、神經等組織損傷，進而引發陰囊腫脹等一系列術后并發癥，且患兒免疫系統功能尚未發育完善，易引起明顯手術應激，進而影響術后康復，局限性明顯。

腹腔鏡是基于傳統外科技術結合現代高科技形成的產物，腹腔鏡手術具有手術切口小、疼痛感輕等特點，可在腹膜前間隙實施手術操作，無需破壞腹股溝解剖結構，對腹腔內環境影響較小，可有效避免血管、神經不必要損傷，在腹腔鏡下完成內環口周圍縫合，且具有良好美觀度，利于術后恢復，可有效減輕手術本身帶給患兒身體、心理等方面的痛苦[7]。本研究結果顯示，研究組術中失血量少于對照組，術后首次下床自主活動時間、住院時間均短于對照組，術后1、3 d VAS評分均低于對照組，術后血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），研究組并發癥發生率為1.75%，低于對照組的13.95%（P<0.05），說明腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療兒童腹股溝疝的臨床效果突出，可有效提高手術微創性，減少術中出血，促進術后康復及疼痛緩解，同時有效減輕手術應激及炎性損傷，手術安全性較高。從力學角度分析，兒童腹股溝疝的手術治療目的在于“堵漏”，在此方面，腹腔鏡手術更具優勢，且術后無活動限制，可縮短患兒首次下床自主活動時間，利于術后康復。血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α均是反應機體創傷性應激、炎性反應的有效指標，在手術損傷刺激下可使其水平異常升高[8]。腹腔鏡全腹膜外疝修補術無需破壞腹股溝正常生理解剖結構，進而避免血管、神經損傷，可減少術中出血、術后血腫發生率，術中創傷較小，且整個操作過程通過腹腔鏡輔助實施，不進入腹腔，在腹膜前實施修補，符合各項生理要求;且可通過氣腹狀態使解剖范圍得到有效擴大，于腹膜前置入補片，完全覆蓋恥骨肌，并經腹腔壓力妥善固定補片于腹壁肌肉、外盆壁，無充分發揮無張力修補特性，且無須對其進行特殊固定操作，位置符合生理要求，不易引起網片在腹腔中粘連，對內臟無損傷，因此可有效減輕機體應激及炎性反應，術后疼痛感較輕，機體恢復較快，具有創傷小、預后佳等特性。此外，本研究結果中研究組手術時間長于對照組（P<0.05），可能與手術醫師操作經驗有關，尋找臍輪、分離腹膜前間隙均需花費較多時間。與常規手術方式相比，腹腔鏡全腹膜外疝修補術對施術者操作技術要求相對更嚴格，腹膜前間隙進入、套管放置是保證手術成功的重要前提，臨床醫師應加強操作技術學習，找準間隙，在順利完成手術操作，保證手術效果的基礎上縮短治療時間。

綜上所述，腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療兒童腹股溝疝的臨床效果突出，手術創傷小，應激、炎性反應、疼痛感輕，患兒術后恢復快、并發癥風險低，安全有效，值得臨床應用。

參考文獻：

[1]閆學強，匡后芳，卞紅強，等.“跨內環口”腹股溝斜切口治療兒童腹股溝嵌頓性斜疝[J].中華小兒外科雜志，2017，38（11）：841-844.

[2]朱嗣國，余蘭濤，王小飛.腹腔鏡手術與傳統手術治療小兒腹股溝斜疝的效果比較[J].實用臨床醫藥雜志，2019，23（14）：93-95.

[3]姚平.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床效果[J].中國現代藥物應用，2019，13（24）：33-34.

[4]周宇翔，李勇，肖雅玲.經臍兩孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床觀察[J].醫學臨床研究，2017，34（12）：2439-2440.

[5]王廷.單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術和小切口手術治療小兒腹股溝斜疝效果比較[J].中國實用醫刊，2017，44（24）：63-66.

[6]郭富安.腹腔鏡完全腹膜外疝修補術與開放無張力疝修補術效果分析[J].河南外科學雜志，2019，25（6）：98-99.

[7]薛東民.腹膜外疝修補術與平片式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的效果比較[J].河南醫學研究，2019，28（21）：3892-3893.

[8]丁錦屏，肖劍，陳金華.超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯對患兒圍術期應激反應與免疫功能的影響[J].中國醫藥，2017，12（12）：1875-1879.

收稿日期：2020-10-22;修回日期：2020-10-30

編輯/成森