21-羥化酶缺乏癥家系中17-OHP 濃度值與基因分析

黃麗華 楊金玲 代元平 謝莉 嚴提珍 黃鈞 陳大宇( 通訊作者)

（柳州市婦幼保健院＜柳州市生殖與遺傳研究所；廣西科技大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院> 廣西 柳州 545001）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）描述了一組皮質(zhì)醇生物合成的常染色體隱性遺傳病[1]，本文就 21-OHP（21-hydroxylase deficiency，21-OHP）缺乏進行討論，約95%CAH 為21-OHP 缺乏，有或沒有醛固酮缺乏，雄激素分泌過量，為本病的主要原因，臨床表型常分為經(jīng)典和非經(jīng)典、遲發(fā)型或輕型[2]。通過對廣西柳州地區(qū)2017 年1 月—2019 年12 月出生156082 例新生兒的足跟血進行17-OHP 濃度檢測，CHA 確診8 例，發(fā)病率為1/19510。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥在本地區(qū)發(fā)病率較高，產(chǎn)前診斷方面的研究在本地區(qū)非常必要。有些發(fā)達國家也開展對本癥產(chǎn)前診斷方面的研究[3]。本文對3 例在體檢時發(fā)現(xiàn)身高低于正常年齡組3 個標準差的21-OHP 缺乏癥患兒和父母進行了外周血17-OHp 濃度檢測及基因分析，現(xiàn)對以上3 個家系21-OHP 缺乏癥患兒和父母的外周血17-OHp 濃度及基因進行分析并對下一胎進行產(chǎn)前診斷運用方法進行探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集來柳州市婦幼保健院就診的3 例在體檢時發(fā)現(xiàn)身高低于正常年齡組3 個標準差的21-OHP 缺乏癥患兒及其父母的外周血，其中男2 例，女1 例，年齡2 個月～9 歲。患兒母親均再次懷孕，并于孕16 周時B 超監(jiān)視下抽胎兒臍帶血進行產(chǎn)前診斷。

1.2 方法

1.2.1 基因組DNA 提取抽取患兒及其父母外周血2ml，采用酚-氯仿法提取基因組DAN。

1.2.2 引物合成由試劑廠家合成提供。

1.2.3 PCR擴增產(chǎn)物序列分析以3個家系基因組DNA為模板，進行基因擴增。

1.2.4 結果分析與家系驗證確定CYP21A2 基因突變類型用DNASTAR 軟件對比測序結果按照CYP21A2 基因型參考序列進行。

1.2.5 3 位母親現(xiàn)已妊娠，已于17 周行產(chǎn)前診斷手術，手術過程在超聲引導下進行臍帶血穿刺，將兩滴臍帶血滴于濾紙片上，自然陰干。檢測濾紙干血斑17-OHP 濃度及基因分析。

2.結果

2.1 CYP21A2 基因突變

3 個家系檢出基因型，第一家為c.293-13C ＞G 純合子突變、第二家為c.518C ＞G 復合c.737delA 突變、第三家為c.293-13A＞G 純合子突變；第一家和第二家2 例胎兒基因型為CYP21A2 基因攜帶，第三家1 例胎兒為c.293-13A ＞G 純合子；父母均為攜帶；2 例胎兒為攜帶CYP21A2 基因突變，可以正常妊娠至分娩；1 例胎兒為c.293-13AG 突變純合子，結合胎兒臍帶血17-OHP 濃度值進行觀察是否需要進行宮內(nèi)治療。見表1。

表1 3 例患者及父母CYP21A2 基因突變類型

2.2 17-OHP 濃度檢測

3例患兒靜脈血21-OHP濃度分別為50.2noml/L、78.5noml/L、90.1noml/L，均高于正常參考范圍（正常參考范圍＜30nmol/L）；3 個家系父母靜脈血17-OHP 濃度均正常（正常參考范圍＜30nmol/L）；3 例胎兒臍帶血17-OHP 濃度分別為15.7nmol/L（17W+4）、11.2nmol/L（17W+2）、67.1nmol/L（17W+4），臍帶血正常參考范圍17 ～18W+6＜58.3nmol/L[4]，見表2。

表2 3 例患者及父母17-OHP 檢測值（nmol/L）

3.討論

3.1 21-OHP 缺乏的臨床表型與實驗室檢測

將出生后72h ～7 天之內(nèi)，哺乳6 ～8 次以上的新生兒采集足跟血或腳拇指血滴于濾紙片上，自然陰干，制成濾紙干血片,采用廣州豐華有限公司的時間分辨熒光分析儀（AutoTRFlA-4）檢測濾紙干血斑17-OHP 濃度。本地區(qū)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥多數(shù)在新生兒疾病篩查中被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腎上腺質(zhì)激素合成過程中酶缺乏的類型不同，約95%CAH 為21-OHP 缺乏，為該病最常見[5]。CAH 顯示一系列嚴重性，經(jīng)典CAH 又被細分為失鹽或非失鹽型（簡單-男性化），反映了醛固酮缺乏的程度[6]。臨床癥狀：失鹽型患兒新生兒期起病占多數(shù)，不能早期發(fā)現(xiàn)、合理治療，就會造成猝死或嚴重腦損傷。男性化型則會影響生殖系統(tǒng)的發(fā)育，出現(xiàn)性早熟、不育癥等，女嬰比男嬰更嚴重些[7]。因此，本地區(qū)已將此癥列為新生兒疾病篩查的重點疾患。

3.2 胎兒17α-OHP 生理變化

特性酶的調(diào)節(jié)作用可以使胎兒臍帶血17α-OHP 濃度值發(fā)生變化，不同胎齡17α-OHP 濃度值也不同，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)17α-OHP 濃度值生理特征在不同胎齡變化具有臨床意義[8]。要明確胎兒是否患病，可以通過B 超監(jiān)視下抽取胎兒臍帶血進行產(chǎn)前診斷，檢測胎兒臍帶血17α-OHP 濃度和基因分析，有文獻報道胎兒如為女嬰患有經(jīng)典CAH 出生時通常會出現(xiàn)兩性假性生殖器最常見，孕母可以在妊娠10 ～19 周時適量口服地塞米松可有效地預防生殖器畸形的發(fā)生[9]。通過大量數(shù)據(jù)顯示目前經(jīng)典型CAH 胎兒早期行宮內(nèi)治療可以顯著改善其預后，CAH 母胎的宮內(nèi)治療對相對安全[10]。本文3 例先癥者均為中國人群中較常見的CYP21A2 基因突變[11]，因此，本工作在本地區(qū)有一定的代表性。

4.結論

不斷發(fā)展的技術為CAH 的產(chǎn)前甚至成年前診斷提供機會。盡管盡早診斷可能有助于父母的質(zhì)詢，但隨著人們對產(chǎn)前雄激素暴露的潛在不良影響的認識不斷提高，仍需要繼續(xù)就重度男性化的女性的性別進行討論。同樣，有必要對該人群進行有關性和生活質(zhì)量衡量的進一步研究。本地區(qū)在普及新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查的同時，應開展胎兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的產(chǎn)前診斷研究，為進一步改善預后，降低本地區(qū)出生缺陷率意義重大。