用改良的PPH治療混合痔的效果及對患者吻合口狹窄發生率的影響

陳善忠，孫奎俊

（江蘇省揚中市人民醫院肛腸科，江蘇 揚中 212200）

混合痔是指痔核越過齒狀線并將內痔和外痔相聯合的一種病癥。該病患者的臨床癥狀主要為肛門腫物脫出、便血、疼痛、肛門存在墜脹感和異物感等。近年來，隨著人們不良生活習慣（如努掙排便、如廁久蹲玩手機等）的增加及飲食習慣（如喜食辛辣、經常飲酒等）的改變，混合痔的發病率呈逐年上升的趨勢。目前，臨床上治療混合痔的方法主要分為保守治療和手術治療。手術治療主要包括傳統的外剝內扎術、PPH、內痔套扎術（RPH）、選擇性痔上黏膜吻合術（TST）等。其中PPH 最為常用。1998 年，意大利學者Longo 根據肛墊下移學說首先提出使用PPH 治療混合痔[1]。PPH 具有對患者造成的創面較小、患者術后疼痛癥狀較輕、恢復較快、精細控便不受影響等特點[2]。但患者易在術后發生吻合口狹窄等并發癥，影響其臨床療效。本文對在江蘇省揚中市人民醫院進行PPH 的100 例混合痔患者進行研究，旨在探討用改良的PPH 對混合痔患者進行治療的效果及對其吻合口狹窄發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年1 月至2019 年12 月期間在江蘇省揚中市人民醫院進行PPH 的100 例混合痔患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：患者的病情符合中華醫學會外科學分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》中關于混合痔的診斷標準[3]。2）患者具有中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2005 年修訂的《PPH 暫行規范》中規定的各項PPH 指征[4]。3）患者對本研究知情同意，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。將這100 例患者根據手術方式的不同分為常規PPH 組（n=50）和改良PPH 組（n=50）。在常規PPH 組患者中，有男性患者31 例，女性患者19 例；其年齡為23 ～75 歲，平均年齡為（43.19±8.50）歲；其病程為1 ～15 年，平均病程為（4.8±1.6）年。在改良PPH 組患者中，有男性患者30 例，女性患者20 例；其年齡為24 ～76 歲，平均年齡為（43.58±8.86）歲；其病程為1 ～17 年，平均病程為（4.9±1.5）年。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對常規PPH 組患者使用常規的PPH 進行治療，方法是：1）術前，使用150 ml 的甘油灌腸劑對患者的腸道進行清潔。2）幫助患者取截石位，并對其進行麻醉。3）對患者進行常規的消毒鋪巾。使用擴肛器擴張患者的肛管，將肛鏡縫扎器經擴肛器置入其肛管內。在齒狀線上方1 ～2 cm 處使用2 ～0 號可吸收線從7 點鐘位置按照順時針方向縫合1周并穿出。退出肛鏡縫扎器并置入吻合器，將吻合器的頭端置于縫合處上端，收緊縫合線使脫垂的黏膜進入吻合器套管內。擊發吻合器，30 秒后將其移出擴肛器。4）檢查吻合口，若吻合口出現活動性出血需使用可吸收線進行縫扎止血。5）為患者留置引流管并進行固定。對改良PPH 組患者使用改良的PPH 進行治療，方法是：1）對改良PPH 組患者使用吻合器切除混合痔的操作步驟與常規PPH 組患者的操作步驟相同。2）吻合口處理完成后，使用血管鉗分別在3 點鐘及9 點鐘的位置各取出1 ～2 個鈦釘，并用電刀向下切斷吻合環直至黏膜下層，使完整的吻合環呈不連續狀態。使用擴肛器將肛管括至無張力帶形成，確認吻合環無出血后留置引流管。

1.3 觀察指標

對比兩組患者術中的出血量、住院的時間、黏膜環切的寬度、手術的時間、術后肛門疼痛的評分及術后發生吻合口狹窄的情況。將吻合口的狹窄情況分為輕度狹窄、中度狹窄及重度狹窄三個等級。1）輕度狹窄：術后，患者肛門擴張時的直徑為1.5 ～2 cm 且食指可通過肛管，其吻合口發生病變并累及肛門和部分肛管。2）中度狹窄：術后，患者肛門擴張時的直徑為1 ～1.5 cm 且食指無法通過肛管，其吻合口發生病變并累及肛門和肛管半周。3）重度狹窄：術后，患者肛門擴張時的直徑＜1 cm 且小指不能進入肛管，其吻合口發生病變并累及肛門和肛管全周[5]。

1.4 統計學分析

對本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS 22.0 進行處理。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中的出血量、住院的時間、黏膜環切的寬度、手術的時間及術后肛門疼痛評分的對比

接受治療后，兩組患者術中的出血量、住院的時間、黏膜環切的寬度、手術的時間及術后肛門疼痛的評分相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術中的出血量、住院的時間、黏膜環切的寬度、手術的時間及術后肛門疼痛評分的對比（± s ）

表1 兩組患者術中的出血量、住院的時間、黏膜環切的寬度、手術的時間及術后肛門疼痛評分的對比（± s ）

組別 例數 術中的出血量（mL） 手術的時間（min） 黏膜環切的寬度（cm） 住院的時間（d） 術后肛門疼痛的評分（分）常規PPH 組 50 9.97±1.15 25.91±3.96 2.09±0.71 6.27±1.56 3.24±3.65改良PPH 組 50 9.85±1.39 26.23±4.26 2.18±0.59 6.41±2.23 3.49±3.29 t 值 0.470 0.389 0.689 0.364 0.360 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后發生吻合口狹窄情況的對比

接受治療后，與常規PPH 組患者相比，改良PPH組患者吻合口狹窄的發生率更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后發生吻合口狹窄情況的對比

3 討論

混合痔是肛腸科的常見病和多發病。混合痔手術是一種修復性手術。患者接受手術后其便血、肛周腫物脫出、瘙癢等臨床癥狀均可得到改善。但此類手術具有一定的創傷性，患者術后易出現肛門水腫、肛門墜脹及肛門狹窄等并發癥，不利于其預后。近年來，隨著醫療技術的不斷進步，PPH 逐漸被應用于對混合痔患者的手術治療中。該術式在保留患者肛墊的基礎上，對部分內痔、痔上黏膜及黏膜下組織進行環行切除及瞬間吻合，從而可阻斷痔的血供，使痔核逐漸萎縮，最終達到治療目的[6]。筆者認為，導致患者在進行PPH 后發生吻合口狹窄的原因主要為進行直腸黏膜環狀切除時切除組織過深、肛管內形成張力帶及患者為疤痕體質。接受治療后，與常規PPH 組患者相比，改良PPH組患者吻合口狹窄的發生率更低。這可能是因為醫生將患者完整的吻合環處理為不連續的狀態并將肛管擴張至形成張力帶，從而降低患者發生吻合口狹窄的風險。術后，患者創口的愈合形式為動態愈合，大便是否成形對吻合口的愈合情況具有一定的影響。吻合口需要成形的大便進行柔性擴肛，若患者的大便呈水樣，會使吻合口失去排便造成的機械性擴張，從而導致患者發生吻合口狹窄。若患者的大便過粗、過硬，可造成吻合口撕裂、出血。因此，醫護人員需根據患者術后的排便情況對其進行對癥治療，以確保其臨床療效。本次研究的結果證實，與使用常規的PPH相比，使用改良的PPH 對混合痔患者進行治療的效果更好，可有效地降低其吻合口狹窄的發生率，利于其預后。