ERAS 理念為指導的圍術期飲食管理在創傷骨科患者中的應用效果探討

陸淑仙 夏翠蘭 曾麗芬 張祥榮

（深圳市龍華區中心醫院創傷骨科 廣東 深圳 518110）

加速康復外科（ERAS）是近年來臨床應用率持續提升的一個理念，其以循證醫學為證據進行干預措施的制定，更有助于控制患者的不良應激，因此可有效促進患者的康復[1]。2017 年美國麻醉醫師協會對于手術患者的術前禁飲食時間方面給予一定的建議，主張術前8h 禁食固體食物及術前2h 禁飲[2]。但是我國對于創傷骨科手術患者則多采用術前12h 禁食及術前8h 禁水的方式，其相對于美國的建議，延長了術前禁飲食的時間，而這導致較多患者出現消化系統不適感及脫水、低血容量等情況，甚至導致低血糖等情況發生[3]，這不僅不利于手術的順利進行，且可較大程度影響到術后的康復。本研究就ERAS 理念為指導的圍術期飲食管理在創傷骨科的可行性及安全性進行探究，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5—10 月在創傷骨科住院患者124 例，按隨機數字法分為觀察組和對照組各62 例。納入標準：行擇期手術；年齡≥18 歲，能正常溝通，對研究知情同意及簽署同意書者。排除標準：①急診手術；②合并代謝性疾病者；③無法使用腸內制劑者；④消化系統梗阻或動力異常者；⑤多系統器官功能不全者；⑥估計術中出血＞1000ml；⑦對消化系統影響較大的骨折部位，如骨盆手術等；⑧精神紊亂、酗酒或吸毒者。⑨臨床資料不完整者。本研究得到我院倫理委員會的批準。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組創傷骨科患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組術前嚴格按照常規的圍術期飲食管理方法進行干預，即術前12h 即開始禁食，并于術前8h 開始禁水，然后于術后6h 開始進飲食。

1.2.1.2觀察組則進行ERAS理念為指導的圍術期飲食管理，首先根據2017 年美國麻醉醫師協會指南[2]的相關建議縮短術前禁飲食時間，術前8h 禁食固體食物，術前2h 禁飲前給予10%葡萄糖溶液250ml 口服，術后1h 運用洼田試驗，陰性者進食水。（1）8:00 手術患者，手術前1d 24:00 開始禁固體食物，6:00 時進10%葡萄糖溶液250ml；（2）9:00手術者1:00開始禁固體食物，7:00時進10%葡萄糖溶液250ml，以此類推，確保患者術前2 小時進食10%葡萄糖溶液250ml。由責任護士與醫生、麻醉醫師，確認患者手術順序。首先對患者及家屬進行術前宣教，告知及執行術前禁食禁飲時間。由責任護士將自制禁食禁飲時間表掛于床頭。卡片內容包括患者禁食禁水時間、進水時間及進水量及責任護士評估時間。責任護士按時將準備好10%葡萄糖溶液250ml倒入杯中，讓患者完全喝下。（3）術后：手術完畢將患者送回病房后，術后1h 密切觀察患者有無消化道不適情況，包括惡心、嘔吐等反應。采用洼田試驗，陰性者進食水：（1）患者取坐位，監測血氧飽和度。（2）用注射器抽取1ml、3ml、5ml、10ml 水，讓患者依次喝下，如無問題，再讓患者一次性喝下30ml水。（3）觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況、血氧飽和度監測情況等。護理人員在經培訓考核合格后，對患者進行評估。洼田飲水試驗分5 級：患者一次性飲完，且未出現嗆咳的情況為I 級；患者分兩次以上飲完，但期間未出現嗆咳的情況為Ⅱ級；患者一次性飲完，但期間出現嗆咳的情況為Ⅲ級；患者需兩次以上飲完，且期間出現嗆咳的情況為Ⅳ級；患者在飲用的過程頻繁出現嗆咳，未能完全飲完為V級。診斷標準：患者可在5s 內喝完，分級在I 級表示正常；喝水時間超過5s,分級在I ～Ⅱ級表示可疑；分級在Ⅲ、Ⅳ、V 級。I 級為陰性，表示異常。主觀感受由值班護士對患者的感受進行評估，以視覺模擬評分法（VAS）進行評估.VAS 為l 條長10cm 的直線，直線起始端為0 分，表示患者無不適感的情況，隨著分值升高表示不適感加重，直線終點為10 分，表示極重度不適。輕度：l ～3 分，中度：4 ～6 分，重度：7 ～10 分。測量時，由患者根據自身的感受從直線上進行代表性分值的選取。

1.2.2 評價方法

由專職護士統計兩組術前禁食禁水的時間、進飲總量；進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐；主觀感受（口渴、饑餓、頭暈、虛汗及胃部不適）；血糖情況。

1.2.3 質量控制

團隊的構建：由創傷骨科主治醫師、麻醉科醫師、臨床營養師以及責任護士組成研究干預團隊，所有人員進行相關方面知識的學習機考核，合格后參與本研究。研究過程中有3 例未嚴格干預方案，予以剔除。

1.2.4 統計學方法

數據采用SPSSl3.0 軟件進行方差分析、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

2.1 兩組的禁飲、食的時間及進飲總量比較

觀察組的禁飲、食的時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的禁飲、食的時間及進飲總量比較

2.2 兩組進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐情況比較

兩組進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐情況比較[n（%）]

2.3 兩組的主觀感受比較

觀察組的主觀感受與對照組比較，差異無統計學意（P＞0.05），見表4。

表4 兩組主觀感受比較[M（P25,P75），分]

2.4 兩組圍術期的血糖情況比較

入院時、術后1h 及術后1d 兩組的血糖值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術前1h 觀察組的血糖值顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。兩組患者圍術期未出現不良反應。

表5 兩組圍術期的血糖情況比較（mmol/L）

3.討論

3.1 在ERAS 理念下，縮短術前術后飲食時間的可行性及安全性分析

擇期手術患者圍術期的干預措施較多，其中術前禁飲食是鑒于手術安全性的考慮，術中胃中內容物的減少可有效預防麻醉引起惡心嘔吐、誤吸及由此導致的危害。臨床中既往對于成人擇期手術患者多于術前8 ～12h 開始禁食，術前4 ～6h 開始禁飲[4]，但是術前長時間的禁飲食也存在諸多不足，如可導致患者出現術后常感到口渴、饑餓等不適感，甚至可導致低血糖等嚴重情況的發生。同時，長時間禁食可對機體代謝及營養吸收造成不良影響，這對于患者術后的康復極為不利。近年來隨著深入研究，有許多學者研究表明[5,6]，ERAS 理念指導下的圍術期患飲食管理在創傷骨科患者中具有較高的可行性及安全性。從表3可見，兩組患者進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐是無統計學意義，證明患者術前禁食8h、禁飲2h；術后1h進水是安全的。本研究中，術后1h 采用洼田試驗，進一步為患者的飲食安全提供安全保障。

3.2 在ERAS 理念下，縮短術前術后飲食時間有助于圍手術期主觀感受的改善

術前禁食禁飲作為擇期手術患者的常規術前準備工作，其對患者的影響方面較多，且影響較大，長時間的禁食禁飲可導致患者口渴和饑餓感等消化系統不適感[7]。張縝等[8]發現適當縮短術前禁食時間及術前2 ～3h 口服10%葡萄糖200ml 有助于患者不適感的改善。從表2、表4 可見，ERAS 理念為指導的圍術期飲食管理可顯著改善患者圍手術期的主觀感受。觀察組術前2h予10%葡萄糖溶液250ml 口服，比較兩組患者術前1h 血糖（P＜0.001），有統計學意義。從兩組血糖變化情況看，縮短術前術后飲食時間可顯著降低胰島素抵抗，對于術后不良應激的控制有著積極的作用，因此對于患者術后的快速康復奠定了有效的基礎。

3.3 在ERAS 理念下，縮短術前術后飲食時間的局限性

（1）本研究患者為擇期手術者；（2）我院手術安排為續臺模式，未按手術計劃進行的現象時常發生，導致禁食禁飲時間過長；（3）沒有統計患者的首次排便時間，缺乏對腸道影響的觀察。